夏日的午後，尋常的門診，我的診間走進一位略顯疲憊的患者，陳先生。他指著自己的脖子、額頭、身體與四肢，話卻不說一句，彷彿我應該要知道他所有的故事，但其實他是初診，我並不清楚他的過往。他的皮膚滿布新舊雜陳的濕疹樣病灶，分布十分有特色。
「您是否長期有異位性皮膚炎？過去接受過什麼治療？平時怎麼照顧皮膚？」醫病間的第一句對話就由我來開啟吧！
「我朋友跟我說你們這間診所還不錯，叫我來試試看，我已經看過很多醫生了，中醫、西醫、偏方我都試過，我希望效果可以更好」陳先生細數自己接受過的治療：藥膏能擦的幾乎都擦過，也曾因為吃類固醇導致水腫體重上升，工作太忙沒有辦法定期接受照光治療，口服免疫調節藥物要定期抽血，陳先生也沒辦法配合。過去幾年來，他的病情反反覆覆，治療效果不是很滿意。
「你們有沒有比較好的藥物？自費也沒關係。」
「目前健保幾乎都有給付啊！您不太需要自費，頂多添購保濕乳液與濕敷療法的敷料。」
「所以你們沒有別的方法了？醫生剛才你講的乳液跟濕敷療法我平常有在做了，還不是一直發作，漂白水我也泡過了，照樣癢啊！」
(嚴重的成人型異位性皮膚炎，全身抓的體無完膚)
異位性皮膚炎是一種慢性反覆的疾病，如果經過正規治療，嚴重度還是很高，就需要照光甚至免疫調節藥物的長期治療，但陳先生希望有更簡單卻更有效的方法，
「不是我們治不好你，是怕你口袋不夠深。」畢竟健保制度不可能包山包海所有的治療。我也可以把治不好的責任推回去給患者。
「說吧，要多少？最好這兩天趕快處理，我最近要出國了。」原來陳先生是一名台商，因為工作的關係時常飛來飛去，難怪他沒辦法定期接受追蹤治療；不同地區的氣候與溫溼度再加上時差與工作壓力，病情控制不下來也可以預期。
「我們有一種新型的標靶藥物，用打針的，兩個禮拜打一次，沒有意外的話，您會改善很多。」
「我沒辦法時常回診，若是兩個禮拜打一次又有效的話，我可以配合。」
(異位性皮膚炎的標靶藥物：杜避炎[Dupixent或Dupilumab])
於是陳先生開始接受杜避炎的治療， 並維持擦拭保濕乳液的習慣，也偶而使用外用止癢藥膏。他在第一次打完針後，兩週內癢感就改善很多；完成第一個療程(四個月)後，身上的濕疹幾乎都消失。後來我們訓練他自行注射杜避炎，讓他在國外也可以按時接受治療。
「打針之後就都好了，真的蠻有效的。我工作很忙，這種治療最適合我，我只信任台灣的醫生，在國外自己打針我反而比較放心。」我們讓陳先生接受一年的療程，治療結束後的半年，狀況還是十分穩定，皮膚不會癢到想抓了。而他也終於結束漫長求醫的旅程。
什麼是杜避炎(Dupixent)?
相較於過去多年來標靶藥物在乾癬治療所取得的重大成功與快速進展，標靶治療在異位性皮膚炎的發展明顯落後，幸好杜避炎的上市、被證實的極佳療效與安全性，終於使得異位性皮膚炎的治療邁入了新時代。
杜避炎何時核准與上市？發展現況？
杜避炎在2017年被美國FDA(食藥署)核准，用以治療成人(18歲以上)中重度異位性皮膚炎且傳統治療效果不佳者。台灣則是在2018年取得藥證，適應症同前述。
隨後美國在2019年三月核准杜避炎治療12-18歲青少年的異位性皮膚炎，原因是第三期臨床試驗(NCT03054428)取得成功，證實效果夠好，副作用也少。12歲以下兒童的第三期臨床試驗目前進行中(NCT03345914)，相信未來適應症推到兒童是指日可待。但要注意目前台灣杜避炎的異位性皮膚炎適應症仍僅限18歲以上成人。
杜避炎為什麼有效？
IL-4與IL-13在異位性皮膚炎扮演關鍵角色，它們是什麼？
IL-4與IL-13是發炎的物質，主導第二型免疫反應(type 2 pathway or type 2 helper T cell)，第二型免疫反應常造成過敏性疾病，例如異位性皮膚炎、氣喘、慢性鼻竇炎等。
IL-4與IL-13是發炎的物質，主導第二型免疫反應(type 2 pathway or type 2 helper T cell)，第二型免疫反應常造成過敏性疾病，例如異位性皮膚炎、氣喘、慢性鼻竇炎等。
在異位性皮膚炎的患者，其體內的IL-4與IL-13受體會被過度活化，進而啟動多種發炎路徑(例如STAT、 JAK、 TYK)，進一步引起不同細胞的發炎(如白血球、角質細胞、纖維母細胞等)。
杜避炎會同時阻斷IL-4與IL-13受體，阻止發炎路徑的進展，導正免疫反應並修復上皮屏障，所以可以改善皮膚搔癢、紅腫並回復皮膚免疫力，因此異位性皮膚炎的症狀可以獲得改善。
為何要使用杜避炎？
嚴重的異位性皮膚炎，常面臨即使用保濕乳液甚至藥膏(如中弱效類固醇、普特皮/醫立妥)，病情也壓不下來的狀況，照樣又癢又想抓。
此時皮膚科醫師只好開立較強的處方，例如強效的類固醇藥膏、口服類固醇、照光治療甚至口服的免疫調節藥物；這些治療雖然效果較好(不過有的病況還是壓不下來)，但考量到長期治療的副作用與風險，幾乎都不太能夠長期依賴。許多患者與醫師目前最困擾的問題不外乎是：
「減藥病情又復發，所以藥停不下來。」
「藥物用到出現副作用，不得不停。」
「花大把時間照光、反覆抽血檢驗，沒辦法再配合醫生了。」所以我們需要更好、更令人放心的新藥治療異位性皮膚炎；從目前臨床試驗結果來看，杜避炎，很可能就是那個我們所需要的新藥，因為它夠有效也夠安全。
杜避炎治療效果好嗎？
止癢效果很快，第二週就很明顯；因為止癢後可以大幅改善生活品質與睡眠品質，所以憂鬱與焦慮的風險降顯著降低。
皮膚科醫師使用一種客觀的評估方式：EASI評分，用以計算異位皮膚炎的嚴重度；EASI分數越高越嚴重。EASI-50代表嚴重度改善一半、EASI-75代表嚴重度改善七成五，以此類推。
以我們的臨床經驗，達到EASI-50(嚴重度降低一半)，患者跟家屬就覺得效果很好，通常滿意度就很高；而EASI-75(改善七成五)會覺得效果非常好，覺得找對醫生了，感激涕零；EASI-90(改善九成)會覺得幾乎好了，快把醫生當神在拜。若將治療效果量化：
- 效果很好(EASI-50)：七到八成的患者可以達到
- 效果非常好(EASI-75)：六到七成的患者可以達到
- 幾乎好了(EASI-90)：四到五成的患者可以達到
杜避炎有副作用嗎？
使用標靶藥物，通常最怕感染(因為標靶藥物會調整免疫力)，但是使用杜避炎，整體的感染機率沒有上升，反而皮膚感染(除了皰疹)的機率下降了，推測可能是因為杜避炎有導正皮膚發炎反應、修復表皮屏障、止癢而減少搔抓、減少傷口的效果。
注射部位反應則是所有針劑型藥物都會發生的副作用，僅是輕微的紅腫，不必過度擔心。
值得注意的是結膜炎的機率上升，而且好幾個杜避炎治療異位性皮膚炎的臨床研究都有這個發現；奇怪的是，杜避炎治療氣喘或慢性鼻竇炎的臨床試驗無此現象，確切的原因目前不清楚，需要進一步研究。幸好結膜炎的嚴重度不高，多半給予人工淚液會逐漸緩解，至於發生比率，不同的研究顯示一到三成。
健保有給付杜避炎嗎？
健保規範相當嚴格，必須同時符合下列條件
- 異位性皮膚炎的嚴重度（EASI指標超過20且IGA指標至少第三級）、體表面積（須超過30%）需要符合規定
- 至少接受過兩種以上免疫調節藥物治療，證實無效或有副作用
- 至少接受過12週以上的照光治療(每周需2次以上)
很多病人非常需要杜避炎治療異位皮膚炎，偏偏不符合健保的給付規定，又或者等不及審請的流程，會選擇自費施打。
自費施打費用多少？
若按照標準建議的打法，目前一針約新台幣兩萬多元。費用與劑量有關，所以需要與自己的皮膚科醫師做討論，確認打法與頻率才知道確切的藥費。
考量到部分患者預算有限，按照我們的經驗，也有比較經濟的使用方式，效果一樣很好，費用可以省下很多，大約一半，CP值大幅提升。
小孩或青少年可以可以使用杜避炎嗎？
如果青少年或兒童的異位性皮膚炎在台灣想要使用杜避炎，需要與皮膚科醫師做深入的討論，並明白它在台灣是off label use之後，使用與成人不同的劑量來治療。
怎麼使用？治療多久？
目前仿單使用方式是先打2針(600毫克)，之後每兩週打1針(300毫克)；隨著研究的進展，使用時間已經可以從16週延長到52週(一年)，而且已證實若持續治療一年，就可維持一年的療效，且無重大安全性的疑慮。
使用之前/中/後需要做什麼評估？
目前多個跨國大型臨床研究，最長超過一年的追蹤，並未發現危險的訊號，抽血的數值也不具有特異性的改變，所以目前沒有建議需做特殊的追蹤檢驗。
按照我們的經驗，需先確認對藥物成分或佐劑有無過敏的可能，並在治療前做一般的血液、生化、體液檢驗，確認身體狀況無異常，就可以接受治療；治療時不一定需要抽血，但前期使用需要回診評估治療反應，追蹤有無不良反應。
杜避炎可以合併其他治療嗎？
從新英格蘭醫學雜誌與刺胳針的兩篇大型研究做比較，可以發現杜避炎合併藥膏比起單用杜避炎更有效，嚴重度改善七成五(EASI-75)的比例可以提升10%。當然也建議使用杜避炎的時候持續塗抹保濕乳液，並避免惡化因子。
結語：杜避炎使用時機？優點？缺點？
- 使用時機：異位性皮膚炎治療效果不佳、無法使用照光治療、口服藥物停不掉或者有副作用不得不停、就醫不方便(比如無法規律就醫、時常在國外)
- 優點：治療效果好、使用方便、副作用少，安全性佳
- 缺點：健保規範嚴格不易通過、台灣仿單適應症限定18歲以上，18歲以下為仿單適應症外用法、價格昂貴
參考資料
2. Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2287-2303
3. Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition
4. Lancet. 2016 Jan 2;387(10013):4-5
5. J Am Acad Dermatol 2016;75:506-15
