「醫生，我臉上的斑改善很多，你的治療很有效，所以趕快再回來拿藥」李小姐一進診間，就拿下口罩對我如此說著。
「才吃藥一個月，臉上的斑明顯淡很多，我先生說我皮膚黑斑進步很多，超開心的。」李小姐眉開眼笑地說著。
「對比照片，您的雙頰肌膚已透亮光澤許多，效果真的很好，持續治療會再進步喔。」我也替李小姐感到高興不已。
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| 治療前在臉頰黑褐色的肝斑相當惱人，治療後肝斑顏色變淡，周圍皮膚也提亮 |
前言
肝斑（黑斑）有很多種治療可以進行改善，例如各種雷射、換膚療程、回春治療、進階美白藥物等，但幾乎都有共同特性：價格偏高、療效不一致。
不過在肝斑（黑斑）治療中，有一項可能是最便宜，療效也最穩定的藥物：口服傳明酸。透過這篇文章，希望可以使廣大的肝斑患者接受更簡單有效的治療，也就是口服傳明酸。
筆者會依序介紹何謂肝斑（黑斑）、傳明酸的療效、安全性、副作用，並分享真實治療案例。
肝斑（黑斑）是什麼？（下文均以肝斑稱之）
肝斑是一種在東方女性十分常見的狀況，常見的表現為三、四十歲後在兩側臉頰出現的灰褐色的斑，額頭、鼻子、下巴等區域也可能出現肝斑；有些患者是在懷孕、服用避孕藥或是日曬頻率增加後開始發生。
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| 肝斑時常在臉頰、顴骨區形成點狀或大片黃褐色的斑點或斑塊 |
肝斑會使得臉上膚色不勻稱，有些患者影響範圍又大，對許多婦女造成外貌上明顯的負面衝擊，進而造成心理上的壓力以及影響了生活品質(例如時常要使用妝容蓋住、降低自信心等)。
肝斑發生的原因？
按照目前的醫學研究，已經知道肝斑是成因是某些因素誘發表皮層內的黑色素生成過多，這些可能的因素有：
- 紫外線的效應
- 氧化壓力
- 血管生長因子增多
- 血管過度生成
- 凝血路徑相關蛋白酶
- 肥大細胞的
- 其他(藥物、賀爾蒙等)
這些名詞聽起來很專業，但總結就是肝斑成因與機轉複雜。
肝斑治療現況：到底哪種方法最有效？
如果疾病成因複雜，治療時無法全面兼顧，自然治療效果不會理想，這也是為何肝斑目前發展出許多治療，如全面防曬、局部藥膏、化學換膚、雷射光療等，但是許多肝斑療法的成效仍因人而異且具有爭議性。
其中因為雷射自費市場龐大且科技進展快速，雷射治療肝斑更是有五花八門的流派：不同的波長、機型、能量參數等。近期也開始流行微針電波治療肝斑（例如矽谷電波Sylfirm、無限電波Potenza等），此儀器其學理為利用微創的細針與電流促成表皮細胞基底膜與真皮層的修復達到治療肝斑的效果。
筆者認為各種的光電儀器，在肝斑治療都只能屬於輔助角色，畢竟縱觀過去幾年市場的發展，可以發現一種風潮就是：推出什麼新機種，就開始哄抬、炒作，一波又一波。我建議患者應該諮詢最專業不帶商業色彩的皮膚科醫師，不要盲目被風向帶著走。沒有一種肝斑治療一定無效，但也沒有一種肝斑治療是救世主，花大錢治療，大可不必（語重心長、點到為止）。
口服傳明酸：將是肝斑治療的標準
這幾年來，越來越多高品質的文獻一再證實，單一使用口服傳明酸治療肝斑非常有效，筆者預期未來肝斑的治療會以口服傳明酸為主，並搭配其他療法為輔讓肝斑治療滿意度大幅提升。
什麼是口服傳明酸？為何可以有效治療肝斑？
傳明酸是抑制血栓溶解的藥物，本來的用途是治療或預防出血，最早在四十年前首先在日本被拿來治療肝斑。傳明酸是賴氨酸(一種胺基酸)的合成性衍生物，目前了解可以治療肝斑的原因在它可阻斷肝斑不同的形成路徑，如抑制表皮黑色素生成、降低黑色素細胞活性、阻抗紫外線誘發的血管新生與黑色素形成、抑制肥大細胞等。可以阻斷不同肝斑形成路徑，所以口服傳明酸特別有效。
口服傳明酸治療肝斑多有效？
按照目前的研究，服用三個月，在中重度肝斑患者，可以改善約一半的嚴重度（所謂改善一半嚴重度是指使用量化的評分如面積、顏色深度計算肝斑分數，治療後分數減少一半）以我的臨床經驗，改善三成通常患者滿意度就很高了。
從下圖的研究圖表：藍色是吃安慰劑三個月，綠色是吃傳明酸三個月，可見綠色的線條很快往下降，到第三個月的時候嚴重度約下降一半（對比縱軸），而且嚴重肝斑服用傳明酸後，肝斑嚴重度下降的斜率更陡峭，代表嚴重肝斑的患者服用傳明酸會更滿意，雖然也是約莫改善一半，但是改善的幅度更巨大（因為原本更嚴重）。
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| 藍色組：吃安慰劑；綠色組：吃傳明酸；紅色直線：三個月後停用傳明酸與安慰劑 |
可惜的是，第三個月停用傳明酸後，可以見到肝斑有復發的現象（綠色的斜線又往上跑），因為肝斑本身就是慢性反覆性復發的疾病。
除了暗沉色澤如黑褐色會改善，口服傳明酸也會改善肝斑經常伴隨的泛紅或血管絲；目前不同的研究皆顯示超過八到九成患者服用口服傳明酸會改善肝斑，只有一到兩成患者沒有效果。
下圖患者因為肝斑＋日曬斑困擾超過五年。我採行的治療方式是口服傳明酸＋外用半胱胺（希思珮樂）＋皮秒雷射＋嚴格防曬。經過了四個月後可見到斑點幾乎退光光。
筆者的真實案例（一）
我的一位病患，長年受肝斑所苦，來找我之前很積極地使用皮秒雷射做治療，結果沒想到越治療肝斑越黑，患者心如死灰。來我的門診之後，經過我以口服傳明酸為中心，搭配外用杜鵑花酸，調理三個月後，可以發現肝斑退掉七至八成。（見下圖）
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| 可見左臉頰肝斑在筆者治療下大幅改善 |
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| 可見右臉頰肝斑在筆者治療下大幅改善 |
筆者的真實案例（二）
另外一位患者則是超過十年有困擾的肝斑在臉上，尋尋覓覓各種美白保養品與醫美療程，不是沒改善就是不夠滿意，經過筆者以口服傳明酸合併外用半胱胺（希思珮樂）調理三個月後，患者表示皮膚的黑斑多年來從未這麼好過。
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| 左臉治療三個月，大幅度改善 |
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| 右臉治療三個月，大幅度改善 |
筆者的真實案例（三）
下圖患者因為肝斑＋日曬斑困擾超過五年。我採行的治療方式是口服傳明酸＋外用半胱胺（希思珮樂）＋皮秒雷射＋嚴格防曬。經過了四個月後可見到斑點幾乎退光光。
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| 左臉 |
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| 右臉 |
口服傳明酸很有效，安全性怎麼樣？
目前的資料發現口服傳明酸治療肝斑很安全，在較大型超過500人次的回朔式研究顯示有2%的患者可能腸胃不適，至於頭痛、月經週期改變等副作用發生比例不到1%(不同研究比例有差異，但結論都是相當安全，我選用人數最多的臨床研究做為參考)。
誰不適合服用口服傳明酸治療肝斑？
口服傳明酸治療肝斑的臨床研究排除以下患者(所以建議這些人不要使用)：
- 動、靜脈血栓症病史者(如肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦中風)
- 血栓好發症(如蛋白質缺乏症)
- 腎衰竭者
- 嚴重心肺疾病
- 懷孕中
- 哺乳者
口服傳明酸要使用多久？停用後會復發嗎？
肝斑本質就是會復發的，停用口服傳明酸之後放任它尤其會復發；依照目前的研究，我都是請患者服用三個月之後休息一下，通常這個階段都有一定改善，此時持續徹底防曬並搭配其他局部美白藥物、保養品甚至雷射可以把效果維持住，不至於太快復發。
月經來的時候可以繼續吃傳明酸嗎？
較高劑量的傳明酸（是美白劑量的3-4倍）可以用來治療異常出血（如經血過多），美白劑量的傳明酸大部分不會阻止月經的來潮，但僅有少部分患者會表示月經量變少、或經期延長1-2天。
在傳明酸治療肝斑的研究中，被研究者並沒有在經期的時候停用傳明酸，而且副作用的研究數據指出影響月經造成不適的比例很低。研究並沒有建議在經期的時候要停止服用，而且若經期前後要停用傳明酸，將造成治療效果不佳，因為幾乎有三分之一的時間不能服用傳明酸，治療會斷斷續續的，效果會打折扣。
根據上述原因，我建議月經來的時候照常服用傳明酸治療肝斑，除非確認藥物會造成月經的延遲、量少等不適，日後再預防性於經期停用即可。
隨著越來越多好的研究(如隨機雙盲對照試驗、系統性回顧、大量案例數的回朔式研究)證實口服傳明酸治療肝斑非常有效，也夠安全，而我的臨床經驗也是如此；苦於肝斑治療無效卻還沒有使用口服傳明酸的患者，請盡速找皮膚科醫師為您擬定一套以口服傳明酸為中心，並搭配其他療法的追蹤與治療計畫。
結語：肝斑治療無效嗎？治療秘訣在此
隨著越來越多好的研究(如隨機雙盲對照試驗、系統性回顧、大量案例數的回朔式研究)證實口服傳明酸治療肝斑非常有效，也夠安全，而我的臨床經驗也是如此；苦於肝斑治療無效卻還沒有使用口服傳明酸的患者，請盡速找皮膚科醫師為您擬定一套以口服傳明酸為中心，並搭配其他療法的追蹤與治療計畫。
參考文獻
1. J Am Acad Dermatol. 2019 Mar;80(3):833
2. J Am Acad Dermatol. 2020 Oct;83(4):1176-1178.
3. Dermatol Surg. 2018 Jun;44(6):814-825.
4. Am J Clin Dermatol. 2017 Jun;18(3):373-381.
