為何我的小孩打過水痘疫苗，還會得水痘？有必要自費施打第二劑嗎？

阿宏是一名國中男生，媽媽今天陪他來看診。衣服一掀開，全身上下都長滿一顆一顆的小水泡，是典型的水痘。幸運的是，除了疹子很癢之外，阿宏只有輕微的全身無力，沒有哪裡特別不舒服。

阿宏的媽媽問：「他小時候打過水痘疫苗，怎麼還得水痘？」

這樣的疑問，越來越常被家長提起。尤其是在這些接種過水痘疫苗的世代，慢慢長大之後。隨著時間，疫苗保護力逐漸下降之後，水痘個案會開始零星出現。

（阿宏即使小時候打過水痘疫苗，長大還是可能會長水痘，可以看到背部密密麻麻都是小水泡）

為何不希望水痘發生？要盡可能預防它！

因為我治療很多水痘疤的患者，可以看下圖，這就是水痘對我們皮膚的破壞，留下數不清的疤痕。

我每次治療這種水痘疤都會替患者感到心痛，常常會想要是當初有打水痘疫苗甚至追加第二劑就好了，現在就不會這麼困擾了，不是嗎？治療水痘疤付出的金錢跟時間代價絕對遠超過打疫苗。

(箭頭所指是凹陷型水痘疤，特別難治療，也可以注意全臉的色素型水痘疤)

(照片是筆者使用真皮移植手術治療患者的白色水痘疤)

接種疫苗後發生率降低，但仍可能得水痘

自從水痘疫苗全面施打之後，水痘發生率大幅下降。

臺北市與臺中市分別從1998年與1999年開始施打；全臺灣從2004年開始全面推行，滿一歲的幼兒即可施打，普及率很高，達到95-99%。

因此水痘發生數量從2004年的超過10萬多人次降到2014年的兩萬人次左右；水痘的粗發生率從2004的4.71降到2014的0.81（單位：每1000人年）。

隨疫苗政策持續推展，目前發生個案數與發生率還在下降，但是施打過水痘疫苗還是有可能會得水痘。

單一劑(single dose)水痘疫苗的保護力(effectiveness)估計在八成到九成之間，此數值是變動的，隨著群體免疫力增加(越多人施打)，保護力越好。

例如美國是施打兩劑(double dose)水痘疫苗的政策，但是他們的普及率僅在八成到九成之間(台灣是九成五以上)，所以美國的水痘疫苗保護力比台灣低而且水痘發生率比台灣高。

年齡越大保護力越下降

水痘疫苗的保護力會隨時間過去而逐步下降。在一篇新英格蘭醫學雜誌的研究中，打完疫苗第一年的水痘發生率是1.6、第五年是9、第九年是58.2(單位是每1000人年)，這代表水痘疫苗打完越久，保護力越差。

研究顯示，8到12歲的兒童，打過疫苗卻又得嚴重度較高的水痘的機會，比起學齡前的兒童還高好幾倍，這也可以解釋，學童明明以前打過水痘疫苗，還是會得到水痘，甚至偶爾傳出學校爆發群聚感染水痘的新聞。

臺灣本土做過一項研究調查，打過疫苗的7-12歲兒童，檢測體內是否具有水痘抗體，結果發現三成五受試者檢測不到抗體。這告訴我們確實一部分人打完疫苗後，抗體可能低到測不到。

既然水痘疫苗的保護力不是百分之百，又會隨著時間減弱，有必要追加第二劑水痘疫苗嗎？其實這是公衛學者長期的爭論，但目前臺灣的政策是公費施打一劑，追加第二劑需要自費。

若想幫小朋友追加第二劑，何時適合呢？

按照疾病管制署的建議，若想替幼兒自費追加第二劑意水痘疫苗，時機點在4到6歲；對照我們在前文所提到的一些研究，進入小學之後，第一劑疫苗提供的保護力會開始快速下降，因此這是十分合理的建議。

在學齡之前再次增強對水痘的免疫力，可以降低日後進入學校被傳染的風險；以單一個體來說，打兩劑引發的免疫力一定比只打一劑好。

那為何政府只給公費打一劑？主要原因應是：

1. 節省預算
2. 全體國民接種率高，已達成群體免疫之目標，因此一劑防護力就很好了（比美國兩劑效果還好）

小朋友因為得到水痘，而造成的暫停上學、影響學業、隔離的風險，都可以因為施打劑二劑疫苗而大大降低喔。

還有誰需要追加第二劑水痘疫苗？

我認為不需要全面施打第二劑水痘疫苗，因為這樣勞民傷財，反而只建議以下族群施打第二劑，CP值最高，防護效果最好。

• 醫護人員
• 安養機構員工、住民
• 時常接觸到孕婦者：如月子婆、月子中心工作人員
• 時常接觸免疫功能不全者的相關工作人員
• 在以下場合工作或居住：學校、監獄、軍隊
• 育齡但未懷孕的女性
• 時常進行多國旅行者

在高風險區域場所進行防疫，對重點人士追加第二劑水痘疫苗，可以預防這些區域爆發水痘群聚感染、或快速散播。

成人才得到水痘，嚴重度與併發症機率都比較高（以前曾收治過的水痘需要住院患者都是成人，沒有小孩），皮膚留下疤痕的嚴重度也高，加上因為得水痘而停止上班、被隔離的金錢損失、心情影響，是很巨大的。

打過疫苗還是得水痘怎麼辦？

打過水痘疫苗，卻還是得到水痘，這種情形稱作「突破型水痘」（breakthrough varicella），可以想像是水痘病毒突破了疫苗建立的防線，就不難理解這種命名。

有研究或其他醫師認為「突破型水痘」的嚴重度比以前沒打過疫苗，而自然得到的水痘嚴重度還低。這點可以在很多研究得到證實，現在因為嚴重水痘而有併發症（如腦炎、肺炎）需要住院進行治療的的患者確實很少。

但是以我的經驗，有一些「突破型水痘」的患者嚴重度很高，發疹也可以超過上百顆水泡，並且會對皮膚造成嚴重的破壞。我發現還是跟年齡最有關係，一般發疹嚴重度會是：成人>國高中生>國小生>學齡前兒童；年紀越大者得到嚴重的突破型水痘機率越高。

如果得到「突破型水痘」，我建議還是盡早給醫師評估，使用口服性抗病毒藥物的必要性；發疹後越早使用口服抗病毒藥物、停止發疹的速度就越快。降低病毒活性後，也可以減少傳染給別人的機會。

參考資料

1. Sci Rep . 2018 Nov 21;8(1):17192
2. N Engl J Med 2007;356:1121-9.
3. J Microbiol Immunol Infect 50, 321–326 (2015)
4. Vaccine. 2011 Mar 24;29(15):2756-60

被狼牙棒打出來的皮膚炎

你問：
「這是什麼？家暴嗎？」
我回：「不是，
狼牙棒真的會造成兩種皮膚病，
還是病人教我的。」

你：「？？？？？？」

學到第一種病，
是有一次一個阿伯，
長嘴唇皰疹，
他指著嘴巴告訴我：
「挖吼狼牙棒到柳。（台語發音）」

我：「？？？？？？」

當下我才不管是狼牙棒還是金箍棒，
跟阿伯解釋完唇皰疹後，
開完藥物請他好好使用，
就結束談話。
但我隱約覺得病人沒有很懂我在說什麼，
臉上流露出疑惑的表情。

後來我去查醫用台語教學，
上面有答案。

給蟧（ㄌㄠˊ）蜈（ㄨˊ）放到尿，
指的是唇皰疹，
台語發音為蟧（ㄌㄚˊ） 蜈 （ㄍ一ㄚˊ），
聽起來像狼牙，
難怪我以為是狼牙棒。

所以，
挖吼狼牙棒到柳=我被蟧蜈放到尿。

蟧蜈，是腳很長的那種蜘蛛，
古人以為唇皰疹是被牠的尿噴到，
其實也沒有真的很古，
偶而還會聽到病人這樣問。

書上也有提到，
隱翅蟲皮膚炎，
也可以說是蟧蜈放到尿（這要台語發音才道地）。
這也是「狼牙棒」造成的第二種病。

最近隱翅蟲皮膚炎的病人越來越多，
正是因為現在天氣轉熱，
雨量漸多，
蟲蟲活動增加，
我才想到這個有趣的回憶。

現在當病人問是不是被蜘蛛尿濺到的時候，
我就會順口問一句：
「啊你甘五看到狼牙（台語發音）？」
病人總會露出微笑，
並且搖頭。

緊接著我好好解釋到底是什麼病，
成因、治療、保養、預防，
病人都會看起來恍然大悟。

比起第一位阿伯的疑惑，
與後面病人的明白，
主要差別在有沒有用他們聽得懂的話，
有沒有接地氣。

你有先理解我、不否定我，
用夠簡單、
我熟悉的溝通方式，
我才會想接收你給我的訊息。

人就是這麼依靠本能在互動。
尤其現在資訊流通量那麼大，
腦中已經很難再負荷更多訊息。

身為專業人士的我們，
不管是做提案、銷售、衛教、諮詢，
不要被自己專業的詛咒所困，
而是要用更簡易、
更從別人角度出發的方式，
來做溝通與說服。

俳句

今天，
陳建仁副總統舉行茶敘的時候，
媒體問了一個特別的問題。

「您父親在您榮升台大醫學院教授的時候，
有給您兩句家訓，
您覺得有沒有做到父親的期許？」

陳副總統：
「我升醫學院教授的時候35歲，
我很高興打電話給我爸說：
『爸！我升教授了！』
『升教授有什麼稀罕的？』
『我是光復以後最年輕的教授！』」

陳副總統當時被他爸爸掛了電話以後，
他爸爸寫了兩句日文俳句給陳副總統。

至於是哪兩句話呢？

查了一下我太太的藏書，
（陳副總統是她台大流病所論文指導教授）
上面寫：

一、實るほど，頭下る，稻穗かな。
（譯義：稻穗愈結實，頭部就愈下垂）
二、下るほど，仰がるる，藤の花。
（譯義：藤花開得愈垂下，越受人仰首觀賞）

陳副總統：
「我大概有達到我爸爸要求的百分之六十，
我還要再繼續謙遜。」
.
「老師就是這樣的人啊，
強大、溫暖、又謙虛，
他說要放棄卸任後待遇，
我真的是完全不意外啦！」我太太這麼說。

口服藥物治療雄性禿，會害我性無能嗎？

先說結論，如果因為擔心吃治療雄性禿的口服藥(Finasteride)，而造成性無能的副作用，從筆者的臨床經驗與目前研究的證據，不必擔心，趕快治療，有三大原因：

1. 性功能副作用被過度渲染
2. 反安慰劑效應放大了副作用
3. 口服藥確實有效且CP值最高

註：目前市面上Finasteride的商品名如下(整理於下圖一)

原廠藥：柔沛、波斯卡

學名藥：法健達、法路寧、波沛、流普適、護膚舒、菲那諾、威福、艾舒得、景斯可、快得、健列腺

(圖一)

許多研究認為Finasteride(柔沛)治療雄性禿，不會引起性無能，與筆者經驗符合

Finasteride用來治療雄性禿的劑量很低，因此我認為不會影響男人床上的表現。

一開始Finasteride(波斯卡)是被發明來治療攝護腺肥大的(每天5毫克)，結果藥物實驗發現，吃藥的人，雄性禿改善，而且髮量增加了！這可是個大驚喜，代表Finasteride可以治療雄性禿。

不過，髮量雖然變多，但是分析藥物的副作用(每天5毫克)，發現性功能障礙機率有上升；有意思的是，這比例會隨著時間下降，到服藥第2至4年的階段，吃藥的跟吃安慰劑(安慰劑是指空的藥碇)的患者，性功能障礙發生比率就沒有差別了(可見下圖二、三)。

(圖二：第一年使用波斯卡，性功能障礙比率較安慰劑的那組還高。)

(圖三：使用波斯卡第2-4年，性功能障礙比例跟吃安慰劑那組沒有差別了！)

同時，研究團隊針對不同治療劑量做研究，發現每天吃1毫克(柔沛)跟5毫克(波斯卡，治療攝護腺肥大的劑量)，長頭髮的效果一樣好。而且，吃1毫克(柔沛)，性功能的副作用比例非常低(圖四)，比波斯卡低很多，可以比較圖二，就知道差很多。

 (圖四：治療雄性禿引起性功能障礙，比例很低。)


這比例低的程度，造成很多研究者也分不出，性功能障礙比例在吃藥或吃安慰劑兩組中的差異性。

因此在一些研究中，結論是使用1毫克的finasteride(柔沛)並不引起性功能副作用。我特別整理出六篇認為無性功能副作用之研究(圖五)，這六篇都是品質不錯的文獻，甚至刊登在皮膚科TOP的雜誌中。

使用Finasteride容易造成陽痿等副作用的說法，很多是看使用5毫克的發生比例，類推到使用1毫克的情況，因此被過度渲染。

(圖五：筆者整理出六篇，品質不錯，且認為1毫克Finasteride不引起性功能障礙的研究)

按照筆者使用1毫克Finasteride在(柔沛)治療雄性禿的經驗，與上圖五這些研究是一致的，亦即不影響性功能。我建議不必過度擔心，因為這種藥，引起性功能副作用的說法，已經被過度渲染、放大，容易造成病人的心理負擔，所謂反安慰劑效應。

反安慰劑效應：服藥後自認為性功能受影響，其實是心理作用

何謂反安慰劑效應(Nocebo Effect)？根據維基百科：

安慰劑效應(Placebo Effect)指病人雖然獲得無效的治療，但卻「預料」或「相信」治療有效，而讓病患症狀得到舒緩的現象。反安慰劑效應則相反，即使病人沒有病，或已接受有效治療，但因對疾病或療效負面的預期，而影響治療效果，甚至導致疾病。

反安慰劑效應，可解釋患者在使用雄性禿口服藥時，因預期會有性方面的副作用如陽痿，在心理作用之下，認為真的出現了副作用。這在研究中也得到證實。

有一個有趣的研究，發現當告知患者藥物可能有性功能副作用時，比起不被告知的病人，被告知者發生性功能副作用是不被告知者的三倍以上！(圖六、圖七)

(圖六：有趣的研究，兩組都吃一樣的藥，一組告知會影響性功能，一組不告知，做比較)

(圖七：告知會有副作用，結果副作用比例真的大幅提升，機率上升三倍XD)


反安慰劑效應就是一種預期的心理，你預期壞事要發生了，它就會真的發生；就像中華棒球隊，時常打不贏日、韓國家隊，可能是內心已經先認為打不贏了，所以打起來綁手綁腳，最後常一分飲恨，或許可以用反安慰劑效應，亦即心魔作祟來解釋吧！

因此在尋求治療雄性禿的患者中，越擔心有陽痿等副作用，發生比率就真的會越高，所以筆者在開立藥物時，會再三保證機率極低，請患者放心，心裡不要有負擔，患者回去使用，也真的沒有影響性功能。如此才可以及早治療，一段時間後發現頭髮變多，也沒有性功能的副作用。

想治療雄性禿，你早晚都要吃藥的，何不現在就吃？再拖只會後悔

口服藥物治療雄性禿，還是最有效、最便宜、整體CP值最高的選項，加上Dutasteride（新髮靈）退出臺灣市場（註1），Finasteride還是目前最佳的選擇。

註1：另外一個選擇是使用「適尿通」取代新髮靈，成分一樣，但是屬於適應症外用法(off label use)。

雄性禿是漸進性的問題，頭髮數量只會一天比一天少；口服藥物可以穩住當前的髮量，治療一段時間後，甚至可以長回一部分失去的頭髮，建議要趁早使用，效果更好。若因誤信有很高機率造成性功能障礙而不敢吃，只是在延誤治療時機。

就算未來有做植髮手術的打算，在術前與術後還是要吃藥，植髮成功率才會高，更何況早個幾年使用口服藥物，或許根本不必植髮，不就輕鬆省下動輒六位數的植髮費用？相比之下口服藥物原廠專利期已過，現在都有便宜許多的學名藥(圖一)可以購買。

想治療雄性禿，卻又擔心影響性功能？乖乖吃藥，別想太多！除非你有以下的狀況。

什麼狀況吃雄性禿口服藥，就要真的注意可能影響性功能

• 本來就有性功能障礙：如陽痿、精蟲數稀少等
• 本來就不孕
• 年齡比較大：有研究發現年長者風險比年輕人高
• 同時使用NSAIDs藥物：研究發現風險會上升
• 有攝護腺疾病

吃雄性禿口服藥後，表現真的受影響怎麼辦

首先要排除所有造成表現不佳的原因(如勞累、疾病、心因性、其他藥物影響等)，並先暫時停藥。等性功能回復之後，再重新使用，但要減低劑量，例如改成2到3天吃一顆，使用一段時間後，慢慢調整回正常劑量。

若性功能無法回復或確定一吃就受影響，就要改成以外用minoxidil藥水治療為主。

結語

口服藥治療雄性禿，它引起性功能副作用比例被誇大，就算有，機率也很低，不必太擔心，以免造成反安慰劑效應，畢竟性事與心理層面有關。口服藥確定有效、安全又便宜，還是目前治療雄性禿的首選，不要輕易放棄。

參考資料

1. J Am Acad Dermatol 2019;81:163-72

2. Urology 2003;61:579–84

3. Fitztrick's dermatology in general medicine: 8th and 9th edition

4. J Sex Med. 2016;13(9):1297-1310

5. BMJ. 2016;354:i4823.

6. Dermatol Ther. 2015;5(4):231-234.

7. Arch Dermatol. 2004;140(7):857-858.

8. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2001;15(5):418-421.

9. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jul;33(7):1393-1397

法海與蛇妖

幾百年前，

有一隻白蛇妖精，

因緣際會吞下舍利子，

而道行大增化為人形。

為了報答許仙前世之恩，

這白蛇到人間，

與他談了場人蛇之戀，

還生了孩子！

只可惜，

蛇妖畢竟不容於世，

被高僧法海收服，

鎮壓在雷峰塔下。

幸好，

二十年後了卻因果，

蛇妖才破塔而出，

一家人破鏡重圓。

·

每天我都在診間，

扮演科學的法海，

驅趕纏身的現代蛇妖，

讓它回去體內的雷峰塔。

我的紫金缽，

就是特效抗病毒藥，

一顆兩顆三顆四顆，

蛇妖不敵，

只好回到神經節潛伏，

期待日後再出。

就像許仙與白蛇愛的濃烈，

愛的撕心裂肺，

現代蛇妖在病人身上，

不只留下爬行的軌跡，

也留下撕心裂肺的痛。

有些病人，

為了收服蛇妖，

也去真正的寺廟找法海，

畫符、念咒、火攻。

時常我看到，

都覺得哭笑不得，

不過最後，

蛇妖還是回歸雷峰塔，

主要歸功於免疫系統，

以及信仰的力量。

你說，

這蛇妖是什麼疾病呢？

真皮移植填補凹痘疤，以及你的自信心

作者：皮膚專科 葛正詳醫師

小彤是一位正值青春年華的女孩兒，
本來應該充滿燦爛笑容，
卻愁眉苦臉進入我的診間，
指著自己的鼻子說：

「醫生你有辦法治療我鼻子的疤嗎？」
「這種凹洞化妝蓋不掉。」
「自拍的時候很明顯。」
「我不想拍照的時候再一直喬角度了」
「心好累。」
「每天看著那個凹洞，我覺得我都快要得憂鬱症了。」

鼻子的缺點在手機自拍時容易變得明顯。

「那我幫你安排真皮移植手術，要取皮喔！」
「要打麻醉喔！可以接受嗎？」
「如果治療會改善，我可以忍耐。」

看著小彤皺眉，
帶著焦慮卻又盼望的表情，
我真心希望解決她的煩惱。
我幫她安排了一次真皮移植手術，
術後的結果，
讓她喜出望外。

(可以從照片中發現，術後凹洞被填平，效果非常好。)

「拍照終於不用再喬角度了。」
「這樣我有自信多了。」

我覺得小彤眉間的憂鬱氣息，
消散了，
笑容，
也浮現了。
.
我們治療這麼多痘疤的病人，
改善了這麼多臉上的坑坑洞洞，
得到最大的回報就是：
患者變得更有自信、
人際關係改善、
生活品質提升。

我們治療痘疤付出的一切努力，
都是為了得到你自信的笑容。

更多真皮移植治療痘疤案例

筆者先以真皮移植填補較大較深的凹洞痘疤，再以雷射改善小凹洞與毛孔

右頰密集的痘疤，在一次真皮移植手術後明顯蓋善，此為術後半年

筆者以極精準的真皮移植手術，改善患者的鼻翼深痘疤

靜默的溝通

你有過如此感受嗎？
有話想說，
有情緒想宣洩，
對方卻茫然不解。

可能有苦難言，
或立場各異，
用盡力氣，
還是言不達意。

又或者，
急於想理解對方，
卻發現一字一語，
我們難以接收或明瞭。
·
溝通是雙向的橋樑，
不是單行道，
不只要你聽我說，
更需要我聽你說。
·
我有許多病人，
是天生聾啞人士，
既不能聽，
也無法說。

診間的便條紙，
與原子筆，
就是我們溝通的橋樑。

你寫我讀，
接著我寫你讀，
哪裡不舒服，
怎麼吃藥怎麼擦藥。

筆談的最後，
焦慮擔憂解除了，
患者總是滿滿笑意，
因為我們溝通好了。
·
溝通可以訴諸語言，
甚至靜默，
只要通向彼此的心，
就沒有隔閡。

TCA（三氯醋酸）治療痘疤的效果、價格、優缺點與注意事項

作者：葛正詳 醫師

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TCA（三氯醋酸）治療痘疤的效果、價格、優缺點與注意事項