誤當病毒疣，冷凍治療好不了：後天性指纖維角化瘤

作者：皮膚專科 葛正詳醫師

這位17歲的弟弟，在中指長了一顆小東西好幾個月了，之前被診斷病毒疣（也是一種容易長在手指的小東西，是病毒引起的）。他因此接受液態氮冷凍治療（針對病毒疣的治療）十幾次，不過都沒有改善，所以跑來我的門診。

被誤認為病毒疣的手指贅生物

患者：「冷凍做完超痛就算了，還沒進步，做了十幾次。感覺還變大一點！」

我：「從型態判斷，這是『後天性指纖維角化瘤』，不是病毒疣，做冷凍不會好，要開刀治療。」

另一個角度

於是我們幫他安排門診手術，將此病灶移除乾淨，並仔細縫合整齊，以後不太會有明顯的疤痕。檢體的病理化驗確定是後天性指纖維角化瘤(acquired digital fibrokeratoma)。

門診手術切除乾淨，小心縫合

這位患者安排術後兩周拆線，過程也蠻順利的，沒有遇到什麼突發狀況。

什麼是後天性指纖維角化瘤

後天性指纖維角化瘤(acquired digital fibrokeratoma)，或稱肢端纖維角化瘤(acral fibrokeratoma)，是一種長在手指、腳趾的小結節或贅生物，其中手指比腳趾常見。

後天性指纖維角化瘤通常小於一公分，成人比小孩容易得到，致病機轉不清楚，但有可能與外傷有關。

筆者遇過不只一例後天性指纖維角化瘤被當成病毒疣治療。經驗上液態氮冷凍治療無效，仍必須手術切乾淨才行。臨床上需與甲週纖維瘤(periungual fibroma)、指關節墊(knuckle pad)、多指畸形(supernumerary digit)區分。

後天性指纖維角化瘤的病理變化

備註：後天性指纖維角化瘤的病理變化蠻有特色的，特別是一些垂直走向的膠原纖維，仔細找的話，還可以發現星芒狀的間質細胞。

參考資料

1. J Clin Aesthet Dermatol . 2019 May;12(5):17-18.

2. Foot (Edinb). 2020 Sep;44:101681.

3. J Am Acad Dermatol. 1985 May;12(5 Pt 1):816-21. 

葛正詳醫師的門診時間表

「如何改變一個人」：好書導讀與心得啟發

前言

「如何改變一個人」這本書的書名，是英文翻譯來的，原文是How to Change Anyone’s Mind，其真正意思是：「如何改變一個人〝的想法〞」。

你有沒有試過數一下，從起床睜開眼睛到上床睡覺，我們需要改變別人的想法幾次？

從督促小孩上學時別賴床、早餐要吃完別挑食、保持儀容整潔；工作的時候要說服上司採用自己的提案、希望客戶買單自己的產品、同事要認可自己的做法；在家的時候，要請另一半同意自己對家庭的財務規劃、對小孩的教育理念、假日要去哪裡玩……

生活中，除非你的生活圈不與別人接觸，否則我們幾乎要不斷試圖改變別人的想法，說服別人採納自己的觀點。

這本書「如何改變一個人」就是在分析我們試圖改變別人想法、說服別人的時候，會遇到哪些困難，並且該如何避開這些陷阱。

我會先介紹作者，然後摘要出我理解的本書重點精華，最後是我的讀後啟發，希望看完本文後，讀者也能從中獲益。

作者介紹

「如何改變一個人」這本書的作者約拿博格是美國賓州大學華頓商學院的教授、著名的行為心理學、社會影響、變革的專家、發表的學術論文被引用超過19000多次，同時也是世界知名的暢銷作家。這本書算是作者對於如何改變他人看法並影響他人，所歸結出來的的策略與研究精華。

他在書中用平實的語句與許多的真實案例來解釋他的觀念，這本書並不是文謅謅的科學文獻，反而像是故事書，很好讀。

不想改變，不是推力不夠，而是阻力太多

作者發現，大部分人試圖改變他人想法，所使用的方式幾乎都是「說之以理」、「強調我的產品有多棒」、「這樣才是對的思維」、「反覆遊說不懈」這些〝猛踩油門〞的方法。

問題是不管你的分析多有道理，多合乎邏輯，別人就是不想改變，因為在人類的心理學層面，天生就是有防止被說服的〝剎車〞系統；如果剎車不放開，猛踩油門有用嗎？

煞車不鬆開，如何前進呢？

這些天生內建在人類大腦裡面的煞車，就會自動成為被說服、被改變的「阻力」，阻止人們受影響以及採取行動。作者認為我們不應該再將「努力說服別人」當成唯一的方式，而是應該避開與減少這些「阻力」，打個比方就是：要想前進，別只顧著踩油門，而是要先鬆開煞車系統。

我們心中會有哪些天生內建的阻力，會本能防止被說服、被改變呢？作者提出五點，分別是：

1. 抗拒心裡
2. 敝帚自珍效應
3. 距離
4. 不確定性
5. 佐證

下文我將簡單說明此五點，並且寫下我認為最實用的解決方式。

抗拒心理（唱反調心態）

有點像是「你越叫我這樣，我越不要」「我為什麼要聽你的」的內在反射，這是人的本性，因為每個人都喜歡自己作主。生活中我們很常遇到這種情景：例如叫小孩寫功課都叫不動、反覆提案給主管一直被退件。

「提供選單」我覺得是很棒的解法：問小孩要先寫國語還是數學作業，讓他自己作主選擇，而不是單純命令他去寫；一次給主管多種不同方案，讓他選擇一個喜歡的，而不是只提供一種方案等他挑毛病，然後打槍。

提供選單，讓別人做主，而不是只能說同意或不同意，抗拒心裡會讓別人說不同意的機會遠高於同意。

餐廳菜單選擇太少，顧客有可能因此不想消費

敝帚自珍效應（我現在的東西比較好）

大腦本身不喜歡改變，因為改變有風險，而且很麻煩（很耗損能量），大腦喜歡做反射性不用思考的事情就好；人性喜歡安穩，趨避損失，不喜歡冒險犯難、開疆拓土。例如企業體制即使僵化已久，管理階層也知道改變的好處，還是不容易改革，因為公司裡沒人喜歡、沒人支持。

人的本性也會認定自己目前擁有的事物價值很高，而且擁有越久，就越有依戀效應（例如許多二手物品的訂價高出市場合理價值太多），因此要別人改變、要放棄目前擁有的事物很困難。

敝帚自珍效應是人性常見的偏誤

也有研究證實，改變獲得的好處，必須要遠大於失去的壞處，才會誘發改變的動機，例如玩一個勝率一半的遊戲，贏可以得一百元，輸要賠一百元，理論上是公平的，但大部分人會不願意玩，因為輸一百元的痛苦遠大於得到一百元的快樂；按研究，需要調整成贏可以獲得二百五十元，輸還是賠一百元，玩家才會覺得OK想玩。

「揭露不改變的成本」是我認為最實用破解「敝帚自珍效應」的方式。因為人性會更在意損失的痛苦，所以要揭露給對方潛在可能的損失，會比努力說服對方，改變可以得到多少好處更有效果。

實際上的應用是替客戶分析：若不採行此方案，未來將會造成多少損失（或少賺多少），比起若採取方案可能可以額外帶來多少好處（多賺多少）更有說服力。或商品即將要漲價了，若此時不下訂單，後續才買入，將會損失一筆成本。

以我自己生活上的應用是：告知小孩如果功課沒寫完，就不能看卡通跟故事書（不改變的成本），絕對比如果現在趕快去寫功課，等一下就可以看卡通跟故事書還有來得有效許多。

距離（減少差異、拉近彼此）

想改變別人，就要縮短彼此距離，這裡的距離是指觀念上的、想法上的。我歸納出兩種心法：「幫點小忙」與「尋找共同點」。

如果計畫戒菸，直接讓癮君子一開始就完全不抽菸，他們就會認為太困難而直接放棄戒菸，反而要先從少抽點菸開始，例如先從兩包減成一包，才會提升改變的意願；如果最終計畫是每天到操場慢跑五圈，一開始可以先將計畫簡化成每天在操場出現就算達成目標，再逐漸推進計畫（一圈、兩圈……最後達成五圈的目標）。

慢跑的距離需要累積，不可能一蹴而至

上述的作法叫做「幫點小忙」，幫點小忙，就可以縮短彼此距離、減少差異，拉近彼此。我們尋求的改變，要循序漸進，從小處開始累積，再慢慢做更多要求，才可能達成更遠大的目標。

當我們試圖遊說想法較極端者進行改變，非常困難，短時間內不太可能成功。例如你幾乎很難讓某種明確政黨傾向者（例如所謂深藍或深綠）突然改變意向。

因此，一種較為實際的做法是尋找立場比較有共通點的族群進行遊說（例如中間選民），成功的機率大得多，另一種做法是調整自己遊說的光譜屬性，改得較為中性（例如提供略偏中間屬性的政策給淺藍或淺綠的選民，而不是提供藍的政策給深綠的、綠的政策給深藍的）。

上述的做法就是「尋找共同點」，讓彼此位於彼此的同溫層，提升認同感，才有可能改變別人的想法。進行遊說的時候，時常需要利用這種技巧。

不確定性（犯錯的代價）

當被遊說的人心中感到一點點不確定性，他就不容易被說服，因此不會改變，因為他擔心犯錯會付出額外的成本。那如果，犯錯沒有成本呢？犯錯也沒關係呢？

當網購免運費的時候，會提升我們直接在網路上下訂的意願，如果連退貨都免運的話，更是加分，只要感覺有點喜歡，就會有立刻下單的衝動（例如momo購物網採取這種作法，網購事業非常成功），反正不喜歡我再退回去就好。

好事多(COSTCO)採取極為寬鬆的退貨規定，讓消費者樂意花大把鈔票買進他們家的大量商品，反正不滿意再退就好了嘛！這種作法讓好事多的營業額一飛衝天。

好事多的寬鬆退貨規定，降低消費者心中的不確定性

上述做法都是「降低犯錯成本」的實際做法，會吸引別人願意改變。商業上還有類似這種觀念的運用，例如免費試用。或者初階服務免費，但進階服務需付費（例如Dropbox）。

註：一旦買進，即使有寬鬆的退貨規定，消費者也時常不會退貨，因為「敝帚自珍效應」會讓消費者覺得不想改變，持續擁有就好了（懶得退了）。

佐證（給予足夠的證據）

如果很多YOUTUBER同時業配某種妳本來就有興趣的商品，你就會比較容易被說服，因而購買那項商品，因為證據強度夠高（「好幾位」「同時」推薦）。

「好幾個」老師「最近密集」跟你告狀你家小孩很不乖，想必你也會深信不疑，準備要來好好教訓小孩了。

如果提出「夠強的證據」那麼說服別人，並且願意改變的機率，就高很多。

讀後啟發：改變自己比改變別人容易

讀完這本書之後，我才發現：天啊！改變別人的想法，實在太不容易了，以前的我，未免也太天真了吧！

內建在人類心中，阻止改變的系統太強大了。當我們一廂情願的以為，只要自己一心為對方好，夠善良也夠專業，別人就會相信我們，進而願意做出好的改變，這真的是錯得離譜。

所以我認為，改變自己比較快，自己改變了，別人才會跟著改！

要做什麼改變呢？讓自己變得能夠理解別人拒絕改變的原因，繞開這些阻止別人改變的阻力，也就是「抗拒心裡」、「敝帚自珍效應」、「距離」、「不確定性」、「佐證」。

當自己作了這樣的改變，就會無意中發現，這世界竟如此願意配合我，似乎又重新以我為中心運轉了。

小孩臉上怎麼白白的？放心這不是白斑，是白色糠疹

媽媽：「醫生醫生，我們家小朋友臉上怎麼白白一塊？該不會是人家講的白斑吧？怎麼辦？」

可以發現這個小朋友臉上一塊圓形，膚色有點白的疹子。上面有點皮屑，不太癢。

臉上白白一塊

我：「請問最近是不是有曬比較多太陽呢？而且有點過敏體質？」

媽媽：「對！他最近迷上踢足球！禮拜天在操場曬了好幾個小時。也有過敏體質沒錯，偶而會打噴嚏鼻子癢，小時候皮膚常過敏。」

我：「媽媽請放心，這不是白斑喔！是小朋友常見的白色糠疹。」

什麼是白色糠疹呢？該怎麼辦呢？

我把重點整理在圖片中囉！

葛正詳醫師的門診時間表

身體突然長很多痣怎麼辦？小心是這些原因！

作者：皮膚專科 葛正詳醫師

「醫生，我發現這一陣子身體長了很多痣，該不會是身體有什麼問題吧？」

「還是長了什麼不該長的東西？」

「這會是黑色素瘤嗎？」

身體突然長很多痣來看診的患者

另外一位患者，主訴是手上突然冒出許多痣

時常有患者問我這些問題，所以我在這篇文章整理了關於「身體突然長很多痣」的詳細資料。先講結論：大部分狀況沒關係，但要試著確認原因。

本文重點有：

• 什麼叫做痣
• 什麼是黑色素瘤
• 痣的數量是變動的
• 怎樣算是突然長很多痣
• 突然長很多痣的原因
• 追蹤與治療的建議

什麼叫做痣(nevus)

本文講的痣，全名是黑色素痣(melanocytic nevus)，顏色可以是黑色、咖啡色、粉紅色或肉色，形狀是平或凸的，有時候上面會長毛髮。顯微鏡下可見痣細胞(nevus cell)的聚集。痣按照發生年齡、組織型態等可以細分好幾種，例如先天性痣、真皮痣…等等。

先天痣都常出生即有

有點痣、除痣需求的痣幾乎都是黑色素痣，多為美觀或面相學的考量，否則不需要處理。除痣常見的手法為雷射燒灼或者手術切除。例如下圖為筆者使用雷射除痣的案例。

可見雷射除痣後，黑色素痣即消失。

如果較大較凸的痣想要根除，只打雷射容易再復發，因此多半需要手術切除，如下圖為筆者的手術案例。

又凸又明顯的痣，患者有面相考量，筆者將其手術移除

此案例患者有美觀考量，若以雷射除痣必定復發且留下疤痕，筆者選擇一次性切除手術，效果極佳

什麼是黑色素瘤(melanoma)

痣本身無害。令人聞之色變的黑色素瘤是痣癌化轉變而來或者無中生有長出來的。黑色素瘤致死率高，一定要動手術清除乾淨，連淋巴都需要廓清，還要清查有無轉移。

最常用來協助判定到底是痣還是黑色素瘤的原則是ABCDE，符合越多，越可能是黑色素瘤

• A: Asymmetry （不對稱）
• B: Border（邊界不規則）
• C: Color （邊界不均勻）
• D: Diameter（直徑超過6mm）
• E: Evolution（顏色大小形狀有變化）

例如下圖患者在腳踝，於3個月內快速長出一塊顏色不均，外觀又大又黑又不對稱的斑塊，切片確診為黑色素瘤，他符合ABCDE每一項判定原則。

筆者初步即診斷黑色素瘤，後切片確診

幸好真實世界的痣，幾乎都不是黑色素瘤，都是良性的。只是有時候身體會冒出很多痣，是為什麼呢？我想先給大家一些觀念。

痣的數量是變動的(dynamic)

有些痣是出生就有了，稱作先天痣，出生後才長出來的，則叫後天痣(acquired melanocytic nevus)。有研究追蹤人的一生中，痣的數量變化，發現在出生時痣是比較少的，長大後痣的數量會慢慢變多，高峰期則在壯年，30-40多歲時痣會最多(2.30顆都很常見)，到老年的時候痣又慢慢變少。另外，痣的外型正常也會隨年齡而慢慢變化，稱做成熟(maturation)的過程。

正常狀況下，緩慢變多的痣不太會引起注意，經年累月才很慢很慢地變多。如果在很短時間內爆出大量的痣例如數週至數月內長出數十顆，甚至上百顆痣，醫學上稱作「出疹性黑色素痣」(eruptive melanocytic nevi)。本文將「出疹性黑色素痣」簡化為「突然長很多痣」以方便閱讀。

怎樣算是突然長很多痣

目前沒有明確定義，通常是患者自己覺得突然長很多就會跑去看醫生。縱觀文獻記載，從一夜之間到幾年的時間，從一顆痣到破千顆痣都有紀錄。大部分醫生目前能接受的定義是幾個月內長出許多新的痣就算，但還是缺少夠客觀的標準。

直到有一位學者在2016年提出他的「突然長很多痣」定義：（如下圖）

筆者認為這個標準雖然缺少實證，但至少是客觀評估方式，很有參考價值。臨床醫師或患者可依據此標準進行判定。如果確認過真的是突然長很多痣，就要試著找原因。

突然長很多痣的原因

原因很多，我認為藥物的原因一定要優先排除。皮膚損傷算是一種「寇博納」現象（Koebner phenomenon）（在原本皮膚受傷的地方長出新病灶）。從下列原因中也可以發現引起免疫改變會引起突然長很多痣的現象。

• 日曬
• 皮膚損傷：燙傷、外傷、水泡疾病、其他造成皮膚損傷的皮膚疾患
• 懷孕
• 發燒
• 癲癇
• 藥物：免疫抑制藥物、化療藥物、標靶藥物（免疫調控藥物）
• 器官移植（可能與藥物有關）
• HIV感染
• 癌症（案例極少）
• 原因不明者

追蹤與治療

最重要的就是嘗試找出原因，例如停止或調整誘發藥物。若有潛在疾病則需要進行治療。由皮膚科醫師定期拍照記錄追蹤，以目視或皮膚鏡進行檢查，並針對可疑的痣進行切片化驗（符合ABCDE準則者），可疑的病灶不要使用雷射或電燒去除，以免無法得到完整的檢體。

結語

身上突然冒出許多痣，第一步要先確定是否真的是「突然」以及「冒出許多」痣，可參照筆者前文的客觀準則進行評估。

如果確定真的是冒出許多痣（符合出疹性黑色素痣），對心理難免會有很大衝擊，按目前文獻所記錄，大部分都是屬於良性的狀況，一般來說不需要過度緊張，可以針對本文所列原因進行初步排除，若有可疑病灶，需找皮膚專科醫師進行進一步檢查。

參考資料

1. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017 Mar;13(3):293-300.

2. In Vivo. 2020 Jan-Feb;34(1):441-445.

3. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2021 Sep;48(9):1298-1299.

4. J Am Acad Dermatol. 1997 Aug;37(2 Pt 2):337-9.

5. Dermatol Ther. 2020 May;33(3):e13407.

葛正詳醫師的門診時間表

我們追求真相而非信仰

網路上的資訊無窮無盡，好像什麼都可以在上面找到，也有無數的網友分享他們的寶貴的經驗，讓我們少走冤枉路、少繳智商稅。所以有人以為在網路上做完功課或發問完，就萬無一失了。

或許吧，在某些領域，例如吃喝玩樂方面，可能真的是這樣。但是我認為在知識快速演進的領域，例如醫學，有問題還是要多多請教專家，網友的經驗不見得可靠，因為醫學太複雜了。

我時常看到有網友在網路上發問關於皮膚狀況，該如何是好之類的發文。我的心得是在網路上問都是徒勞無功的，其實直接去找專家就好了，快速又準確的解決問題不是很好嗎？昨天又看到了一個媽媽焦急的在臉書發問寶寶的皮膚狀況，於是有了一點小心得。

葛正詳醫師的門診時間表