葛正詳醫師的部落格

2020年6月18日星期四

漂洋過海來開刀

有一位韓國大男生，因為媽媽來臺灣教書，所以他學期中會待在台灣，寒暑假會飛回韓國。而這次因為疫情的關係，他直接久待在臺灣半年以上了。他時常甲溝炎復發，而來找我看診，因為他喜歡踢足球，所以不願意配戴趾甲矯正器，病情就這樣拖呀拖的。

我後來跟他說：「你需要開刀喔，如果再這樣復發的話。」
他秒回：「不要，我很怕痛。」

最近疫情趨緩，他準備要長期回去韓國念書了，因為甲溝炎又復發了，他又回來看診。

這次他主動跟我說：「我要回韓國了，回去不知道找誰處理，很麻煩，你幫我開刀吧。」

其實韓國醫療是很先進的，韓國弟弟這樣說，代表很信任我，我當然願意幫他處理囉。這手術叫作「甲床重建術」，要把指甲跟甲溝切除，可以重塑指甲的外觀，根除慢性復發型甲溝炎。這次手術很順利，不過我發現，韓國人真的是很率真的民族，怎麼說呢？

他疼痛會大聲哀嚎，而且聲調超誇張的，忽高忽低，眼睛還會瞇成一條線，嘴唇嘟起來，甚至哼起了歌。所以整個手術過程，彷彿身處韓劇中，而我，則是劇中的執刀醫師。希望韓國弟弟回國後，順利康復，不再復發，也幫忙宣揚我們臺灣的醫療技術力。

註：目前我已經大部分使用「趾甲矯正器」取代「甲床重建術」，除非有特殊考量才會執行後者，因為開刀畢竟比較疼痛、麻煩、恢復期長。

2020年6月16日星期二

省錢又省時的小資痘疤治療法：不打雷射、不開刀

你可能會想，治療痘疤，要有夠多的預算，而且要嘛打雷射，不然就是要開刀。這些治療方法第一燒錢，第二要恢復期，第三還得配合醫生反覆治療，想到就麻煩。

而且小資族一般都是預算有限，時間又緊迫的年輕人，偏偏又是痘痘跟痘疤的好發族群，難道真的就要這樣放棄治療了嗎？

現在放棄，痘疤真的就只能這樣了

這些需求，我們都知道，所以我要介紹適合小資族治療痘疤的方法，可以省錢、省時間。而且不用打雷射、不用開刀，是以居家藥物治療為主！這些方法不但有科學根據，也符合我實際的治療經驗。

小資族痘疤治療法有三大種類，分別是

擦藥
吃藥
做換膚

細節的部分，後續我會完整介紹。不過，我必須先說明，小資族痘疤治療法，最適合紅黑色痘疤或輕微的凹陷型痘疤。嚴重型的痘疤仍須尋求傳統的雷射或手術治療。

為何小資族痘疤治療法中的外用藥、口服藥、換膚可以治療輕微痘疤呢？

小資族痘疤療法剛好可以對應痘疤形成原理

這與痘疤形成的原理高度相關。痘疤形成的三大原理是：

過度發炎
蛋白質流失（例如膠原蛋白、彈力蛋白與玻尿酸的流失）
角質細胞再生不足。

小資族痘疤治療法的三大類方法可以針對這三種原因去做治療，因此可以改善痘疤。我們先介紹外用藥物治療痘疤的方法。

小資痘疤療法：外用藥

擦藥。是擦什麼外用藥呢？分別是

A酸藥膏
杜鵑花酸
外用抗發炎藥。

外用A酸藥膏

我們先談外用A酸。A酸是皮膚科醫師非常愛用的藥物，外用A酸藥膏大部分用來治療痘痘，可是很少人知道A酸藥膏可以治療痘疤，原理是什麼？

根據研究，在痘痘發炎的過程中，膠原蛋白跟彈力蛋白會被水解酵素分解掉，造成凹陷，於是形成凹疤，其中A酸藥膏可以抑制水解酵素，減少膠原蛋白跟彈力蛋白被分解，就可以減少凹陷；而且A酸藥膏還可以增加膠原蛋白、彈力蛋白甚至玻尿酸的合成，不只減少流失還增加合成，因此可以治療輕微的凹陷痘疤。

前述提到的原理，使得A酸藥膏不只可以治療痘疤，也可以用來回春、除皺、治療妊娠紋。而且A酸藥膏還可以抑制過多的黑色素生成，因此可以治療黑色的痘疤。有這麼多好處，外用A酸真的很神奇，對吧！？

杜鵑花酸藥膏

外用藥物中的第二種：杜鵑花酸。杜鵑花酸可以抑制黑色素生成，因此改善黑色痘疤、也可以對抗細菌、抑制發炎並對抗自由基、減少氧化。前面我們有提到皮膚發炎會啟動並惡化痘疤的生成，治療痘疤要需要改善發炎，所以杜鵑花酸可以治療痘疤；杜鵑花酸另外有一個好處，就是它懷孕的時候可以擦喔！

過氧化苯藥膏

外用藥物中的第二種：抗發炎藥物，包含局部抗生素與過氧化苯，也可以減少皮膚發炎、殺菌、減少自由基。目前有不只一篇研究顯示，外用過氧化苯合併外用A酸可以治療痘痘，預防痘疤形成，還可以改善一些紅痘疤、黑痘疤與輕微的凹陷痘疤喔。

第一種小資痘疤治療方法，也就是外用藥的部分我們講完了。我們進入口服藥的部分。

小資痘疤療法：口服藥

第二大類小資痘疤治療方法是口服藥。是哪一種口服藥可以改善輕微痘疤呢？就是大名鼎鼎口服A酸。

在一些皮膚老化與回春的研究中，口服A酸可以增加皮膚的膠原蛋白、彈力蛋白的合成，我們剛才有提到，這些好蛋白質正是凹陷型痘疤所缺失的部分，如果增加和成，痘疤不就會改善嗎？而且我們自己日常看診的經驗中，有一些患者服用口服A酸之後，不只臉上的痘痘會治癒，臉上的輕微痘疤會逐漸改善，本來的凹陷痘疤會慢慢浮起來，很神奇吧！

但是，使用口服A酸必須定期驗血，女性則需另外避孕與驗孕；而且口服A酸限定由皮膚專科醫師開立，必須到專科診所就診，與醫師討論使用的劑量與治療時間。

口服A酸

小資痘疤療法：換膚

第三種小資痘疤治療方法，就是換膚。換膚是使用化學藥劑，例如果酸、水楊酸、甚至三氯醋酸，來替換掉外層的表皮甚至真皮。替換掉表皮就可以改善角質細胞再生不足的狀況（記得嗎，剛才有提到皮膚細胞再生不足也會導致痘疤喔）。替換掉真皮，就可以促進膠原蛋白、彈力蛋白合成。我們的經驗是有許多患者做完換膚，輕微的痘疤就改善了。

總結

小資族痘疤治療法有三大種類，分別是外用藥膏、口服藥物以及換膚。

小資族痘疤治療法不但可以改善輕微的痘疤，費用也比較便宜，可是問題是：

要開哪一種藥物呢？
藥物的劑量要開多少呢？
我們的膚質比較適合哪一種小資療法呢？
要怎麼樣避免副作用呢？

這一定需要給比較有經驗、能夠掌握您膚質狀況的皮膚科醫師做仔細評估。

參考資料

1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Apr;31(4):737-742.
2. J Drugs Dermatol. 2019 Mar 1;18(3):255-260.
3. Am J Clin Dermatol. 2012
4. An Bras Dermatol. 2015;90(4):479-486.
5. Int J Dermatol. 2014;53(1):114-122.

2020年6月11日星期四

歐陽立中爆文寫作課後心得

你一定很好奇，在這個時代，除了本身的專業能力，還有什麼技能是最重要的呢？到底是寫作、演講、簡報、溝通?還是銷售、創意、管理、理財？我想答案是：「都很重要！」
不過重要程度與個人職業有關。

以我的工作來說，我認為前三名（不排序）是寫作、演講、簡報；而寫作是最基礎的，因為做簡報或演講之前，腦中都要先進行「微寫作」，才能表達的更精確。以打電動來比喻，寫作是普攻，演講是魔法，簡報是防禦。

平常我用普攻在打基本怪，例如寫衛教文，可以強化自己的基本專業，補足自己的邏輯缺陷。遇到會掉寶的稀有怪，像是研討會或醫學會，就要使用魔法（演講）跟防禦（簡報），否則沒有挑戰的機會。

當然這三種技能，我還不是很得心應手，我選擇先從普攻（寫作）開始慢慢練，所以這次我找歐陽立中老師學。歐陽老師是師大中文系、台大中文所畢業，他是作家、也是丹鳳高中國文老師，他的文風平易近人，又有很多梗，時而熱血、時而感人。

他的寫作課，教我們怎麼編排文章架構，段落怎麼寫，句子如何安插。不止寫作，歐陽老師還分享他做學問的方法，也開了閱讀書單，更大的坑在等我們進去。來上課前，我建議可以把歐陽老師的作品，大概看過一次，因為老師會以他寫的文章舉例分析，這樣會更快進入狀況。

2020年5月23日星期六

為何我的小孩打過水痘疫苗，還會得水痘？有必要自費施打第二劑嗎？

阿宏是一名國中男生，媽媽今天陪他來看診。衣服一掀開，全身上下都長滿一顆一顆的小水泡，是典型的水痘。幸運的是，除了疹子很癢之外，阿宏只有輕微的全身無力，沒有哪裡特別不舒服。

阿宏的媽媽問：「他小時候打過水痘疫苗，怎麼還得水痘？」

這樣的疑問，越來越常被家長提起。尤其是在這些接種過水痘疫苗的世代，慢慢長大之後。隨著時間，疫苗保護力逐漸下降之後，水痘個案會開始零星出現。

（阿宏即使小時候打過水痘疫苗，長大還是可能會長水痘，可以看到背部密密麻麻都是小水泡）

為何不希望水痘發生？要盡可能預防它！

因為我治療很多水痘疤的患者，可以看下圖，這就是水痘對我們皮膚的破壞，留下數不清的疤痕。

我每次治療這種水痘疤都會替患者感到心痛，常常會想要是當初有打水痘疫苗甚至追加第二劑就好了，現在就不會這麼困擾了，不是嗎？治療水痘疤付出的金錢跟時間代價絕對遠超過打疫苗。

(箭頭所指是凹陷型水痘疤，特別難治療，也可以注意全臉的色素型水痘疤)

(照片是筆者使用真皮移植手術治療患者的白色水痘疤)

接種疫苗後發生率降低，但仍可能得水痘

自從水痘疫苗全面施打之後，水痘發生率大幅下降。

臺北市與臺中市分別從1998年與1999年開始施打；全臺灣從2004年開始全面推行，滿一歲的幼兒即可施打，普及率很高，達到95-99%。

因此水痘發生數量從2004年的超過10萬多人次降到2014年的兩萬人次左右；水痘的粗發生率從2004的4.71降到2014的0.81（單位：每1000人年）。

隨疫苗政策持續推展，目前發生個案數與發生率還在下降，但是施打過水痘疫苗還是有可能會得水痘。

單一劑(single dose)水痘疫苗的保護力(effectiveness)估計在八成到九成之間，此數值是變動的，隨著群體免疫力增加(越多人施打)，保護力越好。

例如美國是施打兩劑(double dose)水痘疫苗的政策，但是他們的普及率僅在八成到九成之間(台灣是九成五以上)，所以美國的水痘疫苗保護力比台灣低而且水痘發生率比台灣高。

年齡越大保護力越下降

水痘疫苗的保護力會隨時間過去而逐步下降。在一篇新英格蘭醫學雜誌的研究中，打完疫苗第一年的水痘發生率是1.6、第五年是9、第九年是58.2(單位是每1000人年)，這代表水痘疫苗打完越久，保護力越差。

研究顯示，8到12歲的兒童，打過疫苗卻又得嚴重度較高的水痘的機會，比起學齡前的兒童還高好幾倍，這也可以解釋，學童明明以前打過水痘疫苗，還是會得到水痘，甚至偶爾傳出學校爆發群聚感染水痘的新聞。

臺灣本土做過一項研究調查，打過疫苗的7-12歲兒童，檢測體內是否具有水痘抗體，結果發現三成五受試者檢測不到抗體。這告訴我們確實一部分人打完疫苗後，抗體可能低到測不到。

既然水痘疫苗的保護力不是百分之百，又會隨著時間減弱，有必要追加第二劑水痘疫苗嗎？其實這是公衛學者長期的爭論，但目前臺灣的政策是公費施打一劑，追加第二劑需要自費。

若想幫小朋友追加第二劑，何時適合呢？

按照疾病管制署的建議，若想替幼兒自費追加第二劑意水痘疫苗，時機點在4到6歲；對照我們在前文所提到的一些研究，進入小學之後，第一劑疫苗提供的保護力會開始快速下降，因此這是十分合理的建議。

在學齡之前再次增強對水痘的免疫力，可以降低日後進入學校被傳染的風險；以單一個體來說，打兩劑引發的免疫力一定比只打一劑好。

那為何政府只給公費打一劑？主要原因應是：

節省預算
全體國民接種率高，已達成群體免疫之目標，因此一劑防護力就很好了（比美國兩劑效果還好）

小朋友因為得到水痘，而造成的暫停上學、影響學業、隔離的風險，都可以因為施打劑二劑疫苗而大大降低喔。

還有誰需要追加第二劑水痘疫苗？

我認為不需要全面施打第二劑水痘疫苗，因為這樣勞民傷財，反而只建議以下族群施打第二劑，CP值最高，防護效果最好。

醫護人員
安養機構員工、住民
時常接觸到孕婦者：如月子婆、月子中心工作人員
時常接觸免疫功能不全者的相關工作人員
在以下場合工作或居住：學校、監獄、軍隊
育齡但未懷孕的女性
時常進行多國旅行者

在高風險區域場所進行防疫，對重點人士追加第二劑水痘疫苗，可以預防這些區域爆發水痘群聚感染、或快速散播。

成人才得到水痘，嚴重度與併發症機率都比較高（以前曾收治過的水痘需要住院患者都是成人，沒有小孩），皮膚留下疤痕的嚴重度也高，加上因為得水痘而停止上班、被隔離的金錢損失、心情影響，是很巨大的。

打過疫苗還是得水痘怎麼辦？

打過水痘疫苗，卻還是得到水痘，這種情形稱作「突破型水痘」（breakthrough varicella），可以想像是水痘病毒突破了疫苗建立的防線，就不難理解這種命名。

有研究或其他醫師認為「突破型水痘」的嚴重度比以前沒打過疫苗，而自然得到的水痘嚴重度還低。這點可以在很多研究得到證實，現在因為嚴重水痘而有併發症（如腦炎、肺炎）需要住院進行治療的的患者確實很少。

但是以我的經驗，有一些「突破型水痘」的患者嚴重度很高，發疹也可以超過上百顆水泡，並且會對皮膚造成嚴重的破壞。我發現還是跟年齡最有關係，一般發疹嚴重度會是：成人>國高中生>國小生>學齡前兒童；年紀越大者得到嚴重的突破型水痘機率越高。

如果得到「突破型水痘」，我建議還是盡早給醫師評估，使用口服性抗病毒藥物的必要性；發疹後越早使用口服抗病毒藥物、停止發疹的速度就越快。降低病毒活性後，也可以減少傳染給別人的機會。

參考資料

1. Sci Rep . 2018 Nov 21;8(1):17192
2. N Engl J Med 2007;356:1121-9.
3. J Microbiol Immunol Infect 50, 321–326 (2015)
4. Vaccine. 2011 Mar 24;29(15):2756-60

2020年5月19日星期二

被狼牙棒打出來的皮膚炎

你問：
「這是什麼？家暴嗎？」
我回：「不是，
狼牙棒真的會造成兩種皮膚病，
還是病人教我的。」

你：「？？？？？？」

學到第一種病，
是有一次一個阿伯，
長嘴唇皰疹，
他指著嘴巴告訴我：
「挖吼狼牙棒到柳。（台語發音）」

我：「？？？？？？」

當下我才不管是狼牙棒還是金箍棒，
跟阿伯解釋完唇皰疹後，
開完藥物請他好好使用，
就結束談話。
但我隱約覺得病人沒有很懂我在說什麼，
臉上流露出疑惑的表情。

後來我去查醫用台語教學，
上面有答案。

給蟧（ㄌㄠˊ）蜈（ㄨˊ）放到尿，
指的是唇皰疹，
台語發音為蟧（ㄌㄚˊ）蜈（ㄍ一ㄚˊ），
聽起來像狼牙，
難怪我以為是狼牙棒。

所以，
挖吼狼牙棒到柳=我被蟧蜈放到尿。

蟧蜈，是腳很長的那種蜘蛛，
古人以為唇皰疹是被牠的尿噴到，
其實也沒有真的很古，
偶而還會聽到病人這樣問。

書上也有提到，
隱翅蟲皮膚炎，
也可以說是蟧蜈放到尿（這要台語發音才道地）。
這也是「狼牙棒」造成的第二種病。

最近隱翅蟲皮膚炎的病人越來越多，
正是因為現在天氣轉熱，
雨量漸多，
蟲蟲活動增加，
我才想到這個有趣的回憶。

現在當病人問是不是被蜘蛛尿濺到的時候，
我就會順口問一句：
「啊你甘五看到狼牙（台語發音）？」
病人總會露出微笑，
並且搖頭。

緊接著我好好解釋到底是什麼病，
成因、治療、保養、預防，
病人都會看起來恍然大悟。

比起第一位阿伯的疑惑，
與後面病人的明白，
主要差別在有沒有用他們聽得懂的話，
有沒有接地氣。

你有先理解我、不否定我，
用夠簡單、
我熟悉的溝通方式，
我才會想接收你給我的訊息。

人就是這麼依靠本能在互動。
尤其現在資訊流通量那麼大，
腦中已經很難再負荷更多訊息。

身為專業人士的我們，
不管是做提案、銷售、衛教、諮詢，
不要被自己專業的詛咒所困，
而是要用更簡易、
更從別人角度出發的方式，
來做溝通與說服。

2020年5月15日星期五

俳句

今天，
陳建仁副總統舉行茶敘的時候，
媒體問了一個特別的問題。

「您父親在您榮升台大醫學院教授的時候，
有給您兩句家訓，
您覺得有沒有做到父親的期許？」

陳副總統：
「我升醫學院教授的時候35歲，
我很高興打電話給我爸說：
『爸！我升教授了！』
『升教授有什麼稀罕的？』
『我是光復以後最年輕的教授！』」

陳副總統當時被他爸爸掛了電話以後，
他爸爸寫了兩句日文俳句給陳副總統。

至於是哪兩句話呢？

查了一下我太太的藏書，
（陳副總統是她台大流病所論文指導教授）
上面寫：

一、實るほど，頭下る，稻穗かな。
（譯義：稻穗愈結實，頭部就愈下垂）
二、下るほど，仰がるる，藤の花。
（譯義：藤花開得愈垂下，越受人仰首觀賞）

陳副總統：
「我大概有達到我爸爸要求的百分之六十，
我還要再繼續謙遜。」
.
「老師就是這樣的人啊，
強大、溫暖、又謙虛，
他說要放棄卸任後待遇，
我真的是完全不意外啦！」我太太這麼說。

2020年5月13日星期三

口服藥物治療雄性禿，會害我性無能嗎？

先說結論，如果因為擔心吃治療雄性禿的口服藥(Finasteride)，而造成性無能的副作用，從筆者的臨床經驗與目前研究的證據，不必擔心，趕快治療，有三大原因：

性功能副作用被過度渲染
反安慰劑效應放大了副作用
口服藥確實有效且CP值最高

註：目前市面上Finasteride的商品名如下(整理於下圖一)

原廠藥：柔沛、波斯卡

學名藥：法健達、法路寧、波沛、流普適、護膚舒、菲那諾、威福、艾舒得、景斯可、快得、健列腺

(圖一)

許多研究認為Finasteride(柔沛)治療雄性禿，不會引起性無能，與筆者經驗符合

Finasteride用來治療雄性禿的劑量很低，因此我認為不會影響男人床上的表現。

一開始Finasteride(波斯卡)是被發明來治療攝護腺肥大的(每天5毫克)，結果藥物實驗發現，吃藥的人，雄性禿改善，而且髮量增加了！這可是個大驚喜，代表Finasteride可以治療雄性禿。

不過，髮量雖然變多，但是分析藥物的副作用(每天5毫克)，發現性功能障礙機率有上升；有意思的是，這比例會隨著時間下降，到服藥第2至4年的階段，吃藥的跟吃安慰劑(安慰劑是指空的藥碇)的患者，性功能障礙發生比率就沒有差別了(可見下圖二、三)。

(圖二：第一年使用波斯卡，性功能障礙比率較安慰劑的那組還高。)

(圖三：使用波斯卡第2-4年，性功能障礙比例跟吃安慰劑那組沒有差別了！)

同時，研究團隊針對不同治療劑量做研究，發現每天吃1毫克(柔沛)跟5毫克(波斯卡，治療攝護腺肥大的劑量)，長頭髮的效果一樣好。而且，吃1毫克(柔沛)，性功能的副作用比例非常低(圖四)，比波斯卡低很多，可以比較圖二，就知道差很多。

(圖四：治療雄性禿引起性功能障礙，比例很低。)

這比例低的程度，造成很多研究者也分不出，性功能障礙比例在吃藥或吃安慰劑兩組中的差異性。

因此在一些研究中，結論是使用1毫克的finasteride(柔沛)並不引起性功能副作用。我特別整理出六篇認為無性功能副作用之研究(圖五)，這六篇都是品質不錯的文獻，甚至刊登在皮膚科TOP的雜誌中。

使用Finasteride容易造成陽痿等副作用的說法，很多是看使用5毫克的發生比例，類推到使用1毫克的情況，因此被過度渲染。

(圖五：筆者整理出六篇，品質不錯，且認為1毫克Finasteride不引起性功能障礙的研究)

按照筆者使用1毫克Finasteride在(柔沛)治療雄性禿的經驗，與上圖五這些研究是一致的，亦即不影響性功能。我建議不必過度擔心，因為這種藥，引起性功能副作用的說法，已經被過度渲染、放大，容易造成病人的心理負擔，所謂反安慰劑效應。

反安慰劑效應：服藥後自認為性功能受影響，其實是心理作用

何謂反安慰劑效應(Nocebo Effect)？根據維基百科：

安慰劑效應(Placebo Effect)指病人雖然獲得無效的治療，但卻「預料」或「相信」治療有效，而讓病患症狀得到舒緩的現象。反安慰劑效應則相反，即使病人沒有病，或已接受有效治療，但因對疾病或療效負面的預期，而影響治療效果，甚至導致疾病。

反安慰劑效應，可解釋患者在使用雄性禿口服藥時，因預期會有性方面的副作用如陽痿，在心理作用之下，認為真的出現了副作用。這在研究中也得到證實。

有一個有趣的研究，發現當告知患者藥物可能有性功能副作用時，比起不被告知的病人，被告知者發生性功能副作用是不被告知者的三倍以上！(圖六、圖七)

(圖六：有趣的研究，兩組都吃一樣的藥，一組告知會影響性功能，一組不告知，做比較)

(圖七：告知會有副作用，結果副作用比例真的大幅提升，機率上升三倍XD)

反安慰劑效應就是一種預期的心理，你預期壞事要發生了，它就會真的發生；就像中華棒球隊，時常打不贏日、韓國家隊，可能是內心已經先認為打不贏了，所以打起來綁手綁腳，最後常一分飲恨，或許可以用反安慰劑效應，亦即心魔作祟來解釋吧！

因此在尋求治療雄性禿的患者中，越擔心有陽痿等副作用，發生比率就真的會越高，所以筆者在開立藥物時，會再三保證機率極低，請患者放心，心裡不要有負擔，患者回去使用，也真的沒有影響性功能。如此才可以及早治療，一段時間後發現頭髮變多，也沒有性功能的副作用。

想治療雄性禿，你早晚都要吃藥的，何不現在就吃？再拖只會後悔

口服藥物治療雄性禿，還是最有效、最便宜、整體CP值最高的選項，加上Dutasteride（新髮靈）退出臺灣市場（註1），Finasteride還是目前最佳的選擇。

註1：另外一個選擇是使用「適尿通」取代新髮靈，成分一樣，但是屬於適應症外用法(off label use)。

雄性禿是漸進性的問題，頭髮數量只會一天比一天少；口服藥物可以穩住當前的髮量，治療一段時間後，甚至可以長回一部分失去的頭髮，建議要趁早使用，效果更好。若因誤信有很高機率造成性功能障礙而不敢吃，只是在延誤治療時機。

就算未來有做植髮手術的打算，在術前與術後還是要吃藥，植髮成功率才會高，更何況早個幾年使用口服藥物，或許根本不必植髮，不就輕鬆省下動輒六位數的植髮費用？相比之下口服藥物原廠專利期已過，現在都有便宜許多的學名藥(圖一)可以購買。

想治療雄性禿，卻又擔心影響性功能？乖乖吃藥，別想太多！除非你有以下的狀況。

什麼狀況吃雄性禿口服藥，就要真的注意可能影響性功能

本來就有性功能障礙：如陽痿、精蟲數稀少等
本來就不孕
年齡比較大：有研究發現年長者風險比年輕人高
同時使用NSAIDs藥物：研究發現風險會上升
有攝護腺疾病

吃雄性禿口服藥後，表現真的受影響怎麼辦

首先要排除所有造成表現不佳的原因(如勞累、疾病、心因性、其他藥物影響等)，並先暫時停藥。等性功能回復之後，再重新使用，但要減低劑量，例如改成2到3天吃一顆，使用一段時間後，慢慢調整回正常劑量。

若性功能無法回復或確定一吃就受影響，就要改成以外用minoxidil藥水治療為主。

結語

口服藥治療雄性禿，它引起性功能副作用比例被誇大，就算有，機率也很低，不必太擔心，以免造成反安慰劑效應，畢竟性事與心理層面有關。口服藥確定有效、安全又便宜，還是目前治療雄性禿的首選，不要輕易放棄。

參考資料

1. J Am Acad Dermatol 2019;81:163-72

2. Urology 2003;61:579–84

3. Fitztrick's dermatology in general medicine: 8th and 9th edition

4. J Sex Med. 2016;13(9):1297-1310

5. BMJ. 2016;354:i4823.

6. Dermatol Ther. 2015;5(4):231-234.

7. Arch Dermatol. 2004;140(7):857-858.

8. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2001;15(5):418-421.

9. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jul;33(7):1393-1397

2020年5月7日星期四

法海與蛇妖

幾百年前，

有一隻白蛇妖精，

因緣際會吞下舍利子，

而道行大增化為人形。

為了報答許仙前世之恩，

這白蛇到人間，

與他談了場人蛇之戀，

還生了孩子！

只可惜，

蛇妖畢竟不容於世，

被高僧法海收服，

鎮壓在雷峰塔下。

幸好，

二十年後了卻因果，

蛇妖才破塔而出，

一家人破鏡重圓。

每天我都在診間，

扮演科學的法海，

驅趕纏身的現代蛇妖，

讓它回去體內的雷峰塔。

我的紫金缽，

就是特效抗病毒藥，

一顆兩顆三顆四顆，

蛇妖不敵，

只好回到神經節潛伏，

期待日後再出。

就像許仙與白蛇愛的濃烈，

愛的撕心裂肺，

現代蛇妖在病人身上，

不只留下爬行的軌跡，

也留下撕心裂肺的痛。

有些病人，

為了收服蛇妖，

也去真正的寺廟找法海，

畫符、念咒、火攻。

時常我看到，

都覺得哭笑不得，

不過最後，

蛇妖還是回歸雷峰塔，

主要歸功於免疫系統，

以及信仰的力量。

你說，

這蛇妖是什麼疾病呢？

2020年5月4日星期一

真皮移植填補凹痘疤，以及你的自信心

作者：皮膚專科葛正詳醫師

小彤是一位正值青春年華的女孩兒，
本來應該充滿燦爛笑容，
卻愁眉苦臉進入我的診間，
指著自己的鼻子說：

「醫生你有辦法治療我鼻子的疤嗎？」
「這種凹洞化妝蓋不掉。」
「自拍的時候很明顯。」
「我不想拍照的時候再一直喬角度了」
「心好累。」
「每天看著那個凹洞，我覺得我都快要得憂鬱症了。」

鼻子的缺點在手機自拍時容易變得明顯。

「那我幫你安排真皮移植手術，要取皮喔！」
「要打麻醉喔！可以接受嗎？」
「如果治療會改善，我可以忍耐。」

看著小彤皺眉，
帶著焦慮卻又盼望的表情，
我真心希望解決她的煩惱。
我幫她安排了一次真皮移植手術，
術後的結果，
讓她喜出望外。

(可以從照片中發現，術後凹洞被填平，效果非常好。)

「拍照終於不用再喬角度了。」
「這樣我有自信多了。」

我覺得小彤眉間的憂鬱氣息，
消散了，
笑容，
也浮現了。
.
我們治療這麼多痘疤的病人，
改善了這麼多臉上的坑坑洞洞，
得到最大的回報就是：
患者變得更有自信、
人際關係改善、
生活品質提升。

我們治療痘疤付出的一切努力，
都是為了得到你自信的笑容。

2020年5月3日星期日

靜默的溝通

你有過如此感受嗎？
有話想說，
有情緒想宣洩，
對方卻茫然不解。

可能有苦難言，
或立場各異，
用盡力氣，
還是言不達意。

又或者，
急於想理解對方，
卻發現一字一語，
我們難以接收或明瞭。
·
溝通是雙向的橋樑，
不是單行道，
不只要你聽我說，
更需要我聽你說。
·
我有許多病人，
是天生聾啞人士，
既不能聽，
也無法說。

診間的便條紙，
與原子筆，
就是我們溝通的橋樑。

你寫我讀，
接著我寫你讀，
哪裡不舒服，
怎麼吃藥怎麼擦藥。

筆談的最後，
焦慮擔憂解除了，
患者總是滿滿笑意，
因為我們溝通好了。
·
溝通可以訴諸語言，
甚至靜默，
只要通向彼此的心，
就沒有隔閡。

TCA（三氯醋酸）治療痘疤的效果、價格、優缺點與注意事項

作者：葛正詳醫師

本文原文出處連結在悅之美皮膚專科診所官網，請點以下連結

TCA（三氯醋酸）治療痘疤的效果、價格、優缺點與注意事項

2019年8月25日星期日

異位性皮膚炎標靶藥物「杜避炎」大公開：原理、療效、副作用、健保規定、使用方式、費用解析

作者：葛正詳醫師

夏日的午後，尋常的門診，我的診間走進一位略顯疲憊的患者，陳先生。他指著自己的脖子、額頭、身體與四肢，話卻不說一句，彷彿我應該要知道他所有的故事，但其實他是初診，我並不清楚他的過往。他的皮膚滿布新舊雜陳的濕疹樣病灶，分布十分有特色。

「您是否長期有異位性皮膚炎？過去接受過什麼治療？平時怎麼照顧皮膚？」醫病間的第一句對話就由我來開啟吧！

「我朋友跟我說你們這間診所還不錯，叫我來試試看，我已經看過很多醫生了，中醫、西醫、偏方我都試過，我希望效果可以更好」

陳先生細數自己接受過的治療：藥膏能擦的幾乎都擦過，也曾因為吃類固醇導致水腫體重上升，工作太忙沒有辦法定期接受照光治療，口服免疫調節藥物要定期抽血，陳先生也沒辦法配合。過去幾年來，他的病情反反覆覆，治療效果不是很滿意。

「你們有沒有比較好的藥物？自費也沒關係。」

「目前健保幾乎都有給付啊！您不太需要自費，頂多添購保濕乳液與濕敷療法的敷料。」

「所以你們沒有別的方法了？醫生剛才你講的乳液跟濕敷療法我平常有在做了，還不是一直發作，漂白水我也泡過了，照樣癢啊！」

(嚴重的成人型異位性皮膚炎，全身抓的體無完膚)

異位性皮膚炎是一種慢性反覆的疾病，如果經過正規治療，嚴重度還是很高，就需要照光甚至免疫調節藥物的長期治療，但陳先生希望有更簡單卻更有效的方法，~~簡單說就是有沒有仙丹妙藥~~，這種藥其實有，但目前台灣的皮膚科醫師卻不常推薦。

「不是我們治不好你，是怕你口袋不夠深。」畢竟健保制度不可能包山包海所有的治療。~~我也可以把治不好的責任推回去給患者。~~

「說吧，要多少？最好這兩天趕快處理，我最近要出國了。」

原來陳先生是一名台商，因為工作的關係時常飛來飛去，難怪他沒辦法定期接受追蹤治療；不同地區的氣候與溫溼度再加上時差與工作壓力，病情控制不下來也可以預期。

「我們有一種新型的標靶藥物，用打針的，兩個禮拜打一次，沒有意外的話，您會改善很多。」

「我沒辦法時常回診，若是兩個禮拜打一次又有效的話，我可以配合。」

(異位性皮膚炎的標靶藥物：杜避炎[Dupixent或Dupilumab])

於是陳先生開始接受杜避炎的治療，並維持擦拭保濕乳液的習慣，也偶而使用外用止癢藥膏。他在第一次打完針後，兩週內癢感就改善很多；完成第一個療程(四個月)後，身上的濕疹幾乎都消失。後來我們訓練他自行注射杜避炎，讓他在國外也可以按時接受治療。

「打針之後就都好了，真的蠻有效的。我工作很忙，這種治療最適合我，我只信任台灣的醫生，在國外自己打針我反而比較放心。」

我們讓陳先生接受一年的療程，治療結束後的半年，狀況還是十分穩定，皮膚不會癢到想抓了。而他也終於結束漫長求醫的旅程。

什麼是杜避炎(Dupixent)?

杜避炎是第一種被核准治療異位性皮膚炎的標靶藥物。

相較於過去多年來標靶藥物在乾癬治療所取得的重大成功與快速進展，標靶治療在異位性皮膚炎的發展明顯落後，幸好杜避炎的上市、被證實的極佳療效與安全性，終於使得異位性皮膚炎的治療邁入了新時代。

杜避炎何時核准與上市？發展現況？

杜避炎在2017年被美國FDA(食藥署)核准，用以治療成人(18歲以上)中重度異位性皮膚炎且傳統治療效果不佳者。台灣則是在2018年取得藥證，適應症同前述。

隨後美國在2019年三月核准杜避炎治療12-18歲青少年的異位性皮膚炎，原因是第三期臨床試驗(NCT03054428)取得成功，證實效果夠好，副作用也少。12歲以下兒童的第三期臨床試驗目前進行中(NCT03345914)，相信未來適應症推到兒童是指日可待。但要注意目前台灣杜避炎的異位性皮膚炎適應症仍僅限18歲以上成人。

杜避炎為什麼有效？

IL-4與IL-13在異位性皮膚炎扮演關鍵角色，它們是什麼？

IL-4與IL-13是發炎的物質，主導第二型免疫反應(type 2 pathway or type 2 helper T cell)，第二型免疫反應常造成過敏性疾病，例如異位性皮膚炎、氣喘、慢性鼻竇炎等。

在異位性皮膚炎的患者，其體內的IL-4與IL-13受體會被過度活化，進而啟動多種發炎路徑(例如STAT、 JAK、 TYK)，進一步引起不同細胞的發炎(如白血球、角質細胞、纖維母細胞等)。

杜避炎會同時阻斷IL-4與IL-13受體，阻止發炎路徑的進展，導正免疫反應並修復上皮屏障，所以可以改善皮膚搔癢、紅腫並回復皮膚免疫力，因此異位性皮膚炎的症狀可以獲得改善。

為何要使用杜避炎？

嚴重的異位性皮膚炎，常面臨即使用保濕乳液甚至藥膏(如中弱效類固醇、普特皮/醫立妥)，病情也壓不下來的狀況，照樣又癢又想抓。

此時皮膚科醫師只好開立較強的處方，例如強效的類固醇藥膏、口服類固醇、照光治療甚至口服的免疫調節藥物；這些治療雖然效果較好(不過有的病況還是壓不下來)，但考量到長期治療的副作用與風險，幾乎都不太能夠長期依賴。許多患者與醫師目前最困擾的問題不外乎是：

「減藥病情又復發，所以藥停不下來。」

「藥物用到出現副作用，不得不停。」

「花大把時間照光、反覆抽血檢驗，沒辦法再配合醫生了。」

所以我們需要更好、更令人放心的新藥治療異位性皮膚炎；從目前臨床試驗結果來看，杜避炎，很可能就是那個我們所需要的新藥，因為它夠有效也夠安全。

杜避炎治療效果好嗎？

止癢效果很快，第二週就很明顯；因為止癢後可以大幅改善生活品質與睡眠品質，所以憂鬱與焦慮的風險降顯著降低。

使用杜避炎治療異位皮膚炎，疾病嚴重程度會改善多少？先說結論，平均七到八成。~~那麼貴的藥才改善七到八成？~~ 這又代表什麼意義？且聽我娓娓道來。

皮膚科醫師使用一種客觀的評估方式：EASI評分，用以計算異位皮膚炎的嚴重度；EASI分數越高越嚴重。EASI-50代表嚴重度改善一半、EASI-75代表嚴重度改善七成五，以此類推。

以我們的臨床經驗，達到EASI-50(嚴重度降低一半)，患者跟家屬就覺得效果很好，通常滿意度就很高；而EASI-75(改善七成五)會覺得效果非常好，覺得找對醫生了，感激涕零；EASI-90(改善九成)會覺得幾乎好了，快把醫生當神在拜。若將治療效果量化：

效果很好(EASI-50)：七到八成的患者可以達到
效果非常好(EASI-75)：六到七成的患者可以達到
幾乎好了(EASI-90)：四到五成的患者可以達到

杜避炎有副作用嗎？

目前的大型臨床研究，並未發現令人擔憂的安全疑慮。

使用標靶藥物，通常最怕感染(因為標靶藥物會調整免疫力)，但是使用杜避炎，整體的感染機率沒有上升，反而皮膚感染(除了皰疹)的機率下降了，推測可能是因為杜避炎有導正皮膚發炎反應、修復表皮屏障、止癢而減少搔抓、減少傷口的效果。

注射部位反應則是所有針劑型藥物都會發生的副作用，僅是輕微的紅腫，不必過度擔心。

值得注意的是結膜炎的機率上升，而且好幾個杜避炎治療異位性皮膚炎的臨床研究都有這個發現；奇怪的是，杜避炎治療氣喘或慢性鼻竇炎的臨床試驗無此現象，確切的原因目前不清楚，需要進一步研究。幸好結膜炎的嚴重度不高，多半給予人工淚液會逐漸緩解，至於發生比率，不同的研究顯示一到三成。

健保有給付杜避炎嗎？

~~健保未將杜避炎納入給付，所以若要施打，需要自付費用。~~自2019年12月1日起，健保開放給付。

健保規範相當嚴格，必須同時符合下列條件

異位性皮膚炎的嚴重度（EASI指標超過20且IGA指標至少第三級）、體表面積（須超過30%）需要符合規定
至少接受過兩種以上免疫調節藥物治療，證實無效或有副作用
至少接受過12週以上的照光治療(每周需2次以上)

每一項規定都需要完整病歷紀錄、照片紀錄，要走完申請流程，曠日廢時。而且每六個月要重新申請一次，治療後的反應也必須夠好（EASI指標改善50%），否則下次申請不會通過。

很多病人非常需要杜避炎治療異位皮膚炎，偏偏不符合健保的給付規定，又或者等不及審請的流程，會選擇自費施打。

自費施打費用多少？

若按照標準建議的打法，目前一針約新台幣兩萬多元。費用與劑量有關，所以需要與自己的皮膚科醫師做討論，確認打法與頻率才知道確切的藥費。

考量到部分患者預算有限，按照我們的經驗，也有比較經濟的使用方式，效果一樣很好，費用可以省下很多，大約一半，CP值大幅提升。

小孩或青少年可以可以使用杜避炎嗎？

目前台灣杜避炎的適應症是18歲以上中重度異位性皮膚炎成人，雖說目前美國已經核准用在12-18歲的青少年，但在台灣則是屬於off label use(仿單標示外使用)，隨著研究的進展，我相信不久的將來台灣也會開放給青少年、甚至是兒童使用(杜避炎已被核准治療兒童的氣喘)。

如果青少年或兒童的異位性皮膚炎在台灣想要使用杜避炎，需要與皮膚科醫師做深入的討論，並明白它在台灣是off label use之後，使用與成人不同的劑量來治療。

怎麼使用？治療多久？

杜避炎由皮下注射給藥，除了讓醫護人員施打之外，若經過正確的皮下注射技巧訓練後，可由患者自己或照顧者自行給藥。

目前仿單使用方式是先打2針(600毫克)，之後每兩週打1針(300毫克)；隨著研究的進展，使用時間已經可以從16週延長到52週(一年)，而且已證實若持續治療一年，就可維持一年的療效，且無重大安全性的疑慮。

使用之前/中/後需要做什麼評估？

目前多個跨國大型臨床研究，最長超過一年的追蹤，並未發現危險的訊號，抽血的數值也不具有特異性的改變，所以目前沒有建議需做特殊的追蹤檢驗。

按照我們的經驗，需先確認對藥物成分或佐劑有無過敏的可能，並在治療前做一般的血液、生化、體液檢驗，確認身體狀況無異常，就可以接受治療；治療時不一定需要抽血，但前期使用需要回診評估治療反應，追蹤有無不良反應。

杜避炎可以合併其他治療嗎？

從新英格蘭醫學雜誌與刺胳針的兩篇大型研究做比較，可以發現杜避炎合併藥膏比起單用杜避炎更有效，嚴重度改善七成五(EASI-75)的比例可以提升10%。當然也建議使用杜避炎的時候持續塗抹保濕乳液，並避免惡化因子。

結語：杜避炎使用時機？優點？缺點？

使用時機：異位性皮膚炎治療效果不佳、無法使用照光治療、口服藥物停不掉或者有副作用不得不停、就醫不方便(比如無法規律就醫、時常在國外)
優點：治療效果好、使用方便、副作用少，安全性佳
缺點：健保規範嚴格不易通過、台灣仿單適應症限定18歲以上，18歲以下為仿單適應症外用法、價格昂貴

參考資料

1. N Engl J Med 2016;375:2335-48.
2. Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2287-2303
3. Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition
4. Lancet. 2016 Jan 2;387(10013):4-5
5. J Am Acad Dermatol 2016;75:506-15